Vincenzo Giordano • Rodrigo Simões Eleutério
■ FRATURAS NO P U N H O
No grupo das fraturas que ocorrem na região do punho, serão discutidas especificamente aque las que envolvem as extremidades distais do rádio e da ulna. Duas articulações são importantes na anatomia local: a radioulnar distai (entre o rádio e a ulna) e a radiocarpal (entre o rádio e a primeira fileira dos ossos do carpo). As principais fraturas na região do punho são:
FRATURA DEPOUTEAU-COLLES
Trata-se de uma fratura extra-articular na metáfise distai do rádio, em que o fragmento ósseo destacado (ou fragmento distai) desvia-se dorsalmente. Isso produz um desvio angular de vértice volar entre o fragmento distai e o restante do rádio. Essa fratura ocorre por traumatismo direto sobre a palma da mão, com o antebraço em supinação. Dentre todas as fraturas do adulto, essa é a mais comum. Em 50% a 70% dos casos, pode existir fratura associada do processo estiloide da ulna.
QUADRO CLÍNICO
Dor e deformidade no punho são os principais achados clínicos. Devido ao desvio existente, com angulação volar do vértice da fratura e desvio dorsal do fragmento distai, a deformidade obser vada é conhecida como "em dorso de garfo", pois a região posterior do punho fica com um abaula- mento acentuado, que se assemelha ao corpo de um garfo.
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico e radiografias do punho em PA e perfil. A incidência em perfil permite constatar o desvio angular posterior do fragmento distai. Fratura do processo estiloide da ulna deve ser pes quisada e documentada, caso esteja presente. A existência de critérios radiográficos de instabilidade leva à necessidade de fixação, após a manobra de redução.
TRATAMENTO
Pratica-se a redução fechada na maioria dos casos. Exige analgesia e sedação adequadas e, pre ferencialmente, bloqueio anestésico em ambiente cirúrgico. São necessários dois cirurgiões para a realização da manobra de maneira adequada e minimamente traumática. Enquanto um dos ortope distas exerce tração longitudinal do segmento, segurando pelos dedos polegar, indicador e médio do paciente, o segundo ortopedista faz contratração, segurando o paciente pelo cotovelo e mantendo essa articulação em flexão de 90 graus. Utilizando seus polegares, o a tendente que está fazendo tra ção manipula a fratura, empurrando o fragmento distai para volar. Caso a redução seja obtida de modo adequado, é realizada imobilização com gesso braquiopalmar, mantendo o cotovelo fletido a 90 graus, o antebraço em rotação neutra e o punho levemente estendido a 15 graus. As radiografias devem ser repetidas semanalmente, nas primeiras 3 a 4 semanas. Após esse período, o gesso braquio palmar pode ser substituído por uma luva gessada, que será mantida por mais 21 dias.
A cirurgia está indicada para os casos em que a redução fechada não foi possível (irredutibili- dade) ou não se mantém (instabilidade), e nas fraturas expostas. São considerados critérios de insta bilidade, dentre outros, a fragmentação dorsal da metáfise distai do rádio, a existência de inclinação
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dorsal acima de 20 graus e o encurtamento do rádio > 5mm. As opções cirúrgicas de fixação incluem a fixação percutânea com fios de Kirschner, a osteossíntese com placas e parafusos e a utilização de fixadores externos.
FRATURA DE GOYRANDSMITH
Pode-se dizer que consiste na fratura de Colles "ao contrário". Nesse caso, o paciente cai com apoio sobre o dorso da mão/punho em flexão e o antebraço em pronação, provocando uma fratura na metáfise distai do rádio, com desvio volar do fragmento distai. O diagnóstico é feito por meio das radiografias em PA e perfil. Pode-se empregar redução fechada e imobilização gessada como tratamento. No entanto, grande parte das fraturas tende a ser instável ou irredutível e irá necessitar de redução aberta e fixação.
FRATURA DE CHAUFFEUR
Essa fratura pode ocorrer tanto por traumatismo direto sobre a face lateral do punho como por mecanismo indireto, por avulsão do processo estiloide do rádio pelo ligamento radiocarpal. O diag nóstico é possível com radiografias em PA e perfil do punho. O tratamento preferencial consiste em estabilização da fratura com parafusos ou fios de Kirschner. O tratamento não cirúrgico está indicado quando não há qualquer desvio do fragmento da estiloide radial, sendo realizado com gesso axilo- palmar, incluindo a articulação metacarpofalangiana do polegar.
FRATURA DEBARTON
Trata-se de uma fratura coronal intra-articular parcial, mais bem visualizada no plano sagital. A região articular distai do rádio sofre uma fratura oblíqua e o traço da fratura estende-se da super fície articular até a metáfise adjacente, criando apenas um fragmento detentor de parte da superfície articular, que pode ocupar uma posição mais anterior ("Barton volar", "Barton reverso" ou "Leten- neur") ou posterior da extremidade do rádio (a posição dorsal é mais comum). O diagnóstico é feito por radiografias em PA e perfil do punho. O tratamento é preferencialmente cirúrgico, objetivando a redução anatômica da superfície articular, e a fixação pode ser feita com fios de Kirschner ou com placa e parafusos.
■ FRATURAS NA MÃO
Todos os ossos da mão e do carpo podem ser acometidos; no entanto, as fraturas mais preva- lente são as do escafoide, dos ossos metacarpais e das falanges. A seguir, são descritas as principais fraturas envolvendo esses ossos.
FRATURA DO ESCAFOIDE
Consiste na fratura mais comum dos ossos do carpo, ocorrendo em mais de 65% dos casos de fraturas nessa região anatômica. As fraturas dos outros ossos carpais são raras ou incomuns e não serão descritas neste capítulo.
A fratura do escafoide apresenta risco aumentado de necrose avascular de seu polo proximal e de osteoartrose precoce radiocarpal e/ou intercarpal. O trauma geralmente decorre de uma queda so- bre a mão espalmada com o punho em extensão. E comum que, inicialmente, a fratura não apresente nenhum desvio, o que dificulta o diagnóstico pelas radiografias.
QUADRO CLÍNICO
As principais queixas são dor e edema na região da "tabaqueira anatômica" do polegar. Ana tomicamente, essa região é delimitada lateralmente pelos tendões abdutor longo e extensor curto
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do polegar, medialmente pelo extensor longo do polegar, e seu assoalho é formado pelo próprio
escafoide. O paciente refere aumento da dor quando o médico, realizando um movimento de pinça,
comprime essa região. A dor também se intensifica quando é solicitado um desvio radial do punho.
DIAGNÓSTICO
Em geral, durante a investigação inicial são solicitadas radiografias em PA e perfil do punho. Sempre que houver suspeita de uma fratura do escafoide, as incidências em PA com desvio ulnar, PA com dedos fletidos e as oblíquas com 30 graus de supinação e 30 graus de pronação deverão ser solicitadas. É fundamental o conhecimento de que, em grande número de casos, a fratura não será visualizada no atendimento inicial, devido à ausência de desvio entre os fragmentos. Nesses casos, se houver clínica de fratura do escafoide, o paciente deverá ser imobilizado e orientado a retomar em 1 a 2 semanas para repetir os exames radiográficos, quando, em geral, a fratura pode ser mais bem visualizada.
TRATAMENTO
O tratamento dura, aproximadamente, 12 semanas. Nas primeiras 6 semanas, pratica-se a imo bilização com gesso braquiopalmar (antebraço neutro, punho pouco estendido e cotovelo em 90 graus), incluindo a articulação metacarpofalangiana do polegar. A segunda metade do tratamento é feita com luva gessada, mantendo a imobilização do polegar.
Fraturas com desvio inaceitável (> lm m) são tratadas com redução percutânea ou aberta e colo cação de um parafuso de tração.
FRATURA DOS OSSOS METACARPAIS
São fraturas bastante comuns, que podem ocorrer por traumatismo direto sobre a mão ou, me nos comumente, por mecanismos indiretos. O tratamento inadequado dessas fraturas, possibilitando que haja rotação e/ou encurtamento inaceitáveis, irá comprometer a função da mão e dos dedos.
QUADRO CLÍNICO
Dor e edema locais, além de dificuldade de movimentação da mão e dos dedos. Deformidades podem ser visíveis, assim como a assimetria na direção dos dedos, especialmente com a mão fechada (o dedo com desvio rotacional vai apontar para uma direção anormal).
DIAGNÓSTICO
Exame clínico e radiografias em PA, perfil e oblíquas são suficientes.
TRATAMENTO
O tratamento é influenciado pela região fraturada: cabeça, colo, diáfise e base dos metacarpos. As fraturas da cabeça e do colo metacarpal (extremidade distal do osso) com desvio mínimo devem receber apenas imobilização gessada por 21 semanas. Se a fratura é exposta ou com desvio acentuado, há indicação cirúrgica, com fixação por parafusos ou fios de Kirschner. Notadamente, as fraturas do colo são mais encontradas no quinto (conhecida como "fratura do boxer") e quarto ossos metacarpais e tendem ao desvio em flexão. Em geral, é aceitável um desvio em flexão de até 30 graus para esses dedos; já no segundo e no terceiro ossos metacarpais, o desvio máximo aceitável em flexão é de 15 graus. A imobilização gessada é feita com o punho em neutro e a articulação metacarpofalan giana em 60 graus de flexão. Uma consideração importante consiste em modelar o gesso de maneira a forçar a diáfise para ventral e a cabeça do metacarpo para dorsal. Na presença de desvios inaceitá veis, deve-se tentar a redução fechada sob anestesia e, caso a fratura seja irredutível, deve-se partir
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para redução aberta e fixação interna. Os implantes mais utilizados são feitos com fios de Kirschner, parafusos isoladamente ou placa e parafusos.
A fratura diafisária sem desvio é tratada com imobilização gessada antebraquiopalmar, incluindo as articulações metacarpofalangianas dos dedos, por 3 a 4 semanas. Na presença de desvio, geralmente dorsal, tenta-se a redução fechada por manipulação sob anestesia, mas existem algumas regras: nunca pode existir desvio rotacional do metacarpo; os desvios angulares permitidos não devem ultrapassar 10 graus para os dedos indicador e médio e 20 graus para os dedos anular e mínimo. As indicações cirúr gicas primárias são: a presença de fratura exposta, a existência de qualquer desvio rotacional, o envolvi mento de múltiplos ossos metacarpais e a existência de desvio angular fora do limite aceitável. A fixação cirúrgica pode ser realizada com fios de Kirschner, parafusos isoladamente ou com placa e parafusos.
A fratura da região da base dos ossos metacarpais do indicador, médio e anular quase sempre é estável e com pouco ou nenhum desvio, podendo ser manejada com imobilização gessada por 21 a 30 dias. A fratura da base dos ossos metacarpais dos dedos polegar e mínimo são mais "exigentes" em termos de tratamento, uma vez que esses dois dedos estão envolvidos criticamente no movimento de oponência. Nesses casos, a presença de traços articulares desviados ou impactados torna necessárias a redução e fixação cirúrgicas.
FRATURA DA BASE DO PRIMEIRO OSSO METACARPAL
A fratura oblíqua articular parcial da base desse metacarpo é chamada de fratura-luxação de Bennett e resulta de um trauma axial, forçando a base do osso contra o trapézio. Parte da base do osso se mantém junto ao trapézio e o restante do metacarpo sofre desvio, ou seja, há uma luxação importante. Trata-se de uma condição cirúrgica, pois a fratura é instável e intra-articular. A redução pode ser fechada ou aberta e a fixação é realizada com fios de Kirschner ou parafusos. Caso a fratura da base seja articular completa, em forma de T ou Y, chama-se fratura de Rolando. O tratamento é semelhante. Existem ainda os padrões de fratura da base do primeiro osso metacarpal extra-articular e por descolamento epifisário, este último observado no esqueleto imaturo.
FRATURA DAS FALANGES
Existem inúmeros padrões de fratura nas falanges, desde articulares, incluindo as pequenas lesões por arrancamento dos lábios dorsal e volar (por tração tendínea), como o "dedo em martelo", até as diafisárias, com ou sem desvio.
DIAGNÓSTICO
O quadro clínico de dor e limitação funcional associado às radiografias da mão em PA e oblíqua em pronação e do dedo acometido em perfil é mais do que suficiente na maioria dos casos.
TRATAMENTO
O tratamento inicial deve ser sempre focado na avaliação do status neurovascular do dedo aco metido e do restante das estruturas da mão. Deve-se reduzir, em caráter de urgência e em ambiente cirúrgico, qualquer luxação interfalangiana existente. O dedo lesionado deve ser protegido por tala gessada ou de alumínio, incluindo as articulações vizinhas; na fratura da falange proximal, deve-se imobilizar a mão também, o que facilita a aplicação da imobilização sem dano maior ao paciente.
Por tratar-se de lesão altamente incapacitante, deve-se encaminhar prontamente o paciente a um cirurgião ortopedista com treinamento em cirurgia da mão ou de trauma ortopédico.
■ FRATURAS NO PÉ
Consistem em fraturas altamente incapacitantes por ocorrerem em região de apoio de todo o peso do corpo. Podem envolver os ossos do tarso e do mediopé e os metatarsos e as falanges. As
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fraturas do calcâneo e do tálus, a fratura-luxação de Lisfranc e as fraturas dos ossos metatarsais e das falanges são as mais comuns do pé e serão descritas mais detalhadamente a seguir.
FRATURA DO CALCÂNEO
Trata-se da fratura mais comum dos ossos do tarso. Em geral, o paciente sofre queda de grande altura sobre o pé, sendo projetado um vetor de força cranialmente pelo calcâneo. A fratura pode ocorrer também por mecanismos indiretos, como a avulsão da tuberosidade posterior desse osso por tração do tendão calcâneo. É fundamental o exame físico e, eventualmente, por imagem das regiões do tornozelo, joelho e quadril ipsilaterais e do anel pélvico e da coluna vertebral tora- colombar.
QUADRO CLÍNICO
Dor e edema na região do calcanhar, além de incapacidade para apoiar o pé no solo, estão pre sentes no primeiro momento. Mais tarde, cerca de 24 horas após ter acontecido a lesão, podem ser notadas equimoses locais e flictenas. E importante afastar síndrome compartimentai no retropé, mais especificamente no compartimento do quadrado plantar.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é estabelecido a partir do quadro clínico e das radiografias do pé em AP, perfil e oblíqua e do calcanhar em axial do tipo Harris. Nas fraturas com traço articular, a TC é importante para melhor compreensão do padrão de lesão.
TRATAMENTO
Fraturas extra-articulares e não desviadas podem receber tratamento conservador com bota gessada por 4 a 6 semanas. Fraturas extra-articulares e com desvio podem receber redução fecha da, fixação percutânea e imobilização gessada do tipo suropodálica ("bota") sem salto. Fraturas extra-articulares irredutíveis ou com grandes desvios e a maioria das fraturas intra-articulares devem receber tratamento cirúrgico, com redução aberta e fixação com placa e parafusos. Fraturas intra-articulares multifragmentares em geral são manejadas de maneira não cirúrgica, com banda gem elástica ao redor do tornozelo e mobilidade precoce e sem carga, ou é realizada a artrodese primária subtalar.
FRATURA DO TÁLUS
Em cerca de 70% de sua superfície, o tálus é recoberto por cartilagem hialina e representa a "engrenagem" mais importante no movimento do retropé e do mediopé. Divide-se em cabeça, colo e corpo. Especificamente as fraturas do colo (mais frequentemente) e do corpo têm risco aumentado de necrose avascular (a mais importante complicação dessa fratura). A região do colo do tálus é a mais comumente envolvida, e o principal mecanismo de trauma é a dorsiflexão forçada do tornozelo, em um trauma de alta energia. Nessa fratura, é importante pesquisar a presença de luxação/subluxação do corpo do tálus.
QUADRO CLÍNICO
Dor e edema na região do calcanhar, além de incapacidade para apoiar o pé no solo, estão pre sentes no primeiro momento. Mais tarde, cerca de 24 horas após ter acontecido a lesão, podem ser notadas equimoses locais e flictenas. É importante avaliar se existe luxação ou subluxação do corpo do tálus, com compressão interna da pele ("pele em tenda").
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DIAGNÓSTICO
São suficientes o quadro clínico e as radiografias do pé em AP, perfil e oblíqua. A radiografia do pé saudável pode ajudar na comparação. A TC é útil para avaliar as superfícies articulares e a existência de fragmentação óssea.
TRATAMENTO
Fraturas com desvio < 2mm e angulação < 5 graus recebem tratamento conservador, com bota gessada sem salto por 12 semanas. Fraturas com angulação ou desvio inaceitável devem receber tratamento cirúrgico, com redução fechada ou aberta e fixação com parafusos ou placa e parafusos. Independentemente do tratamento executado, o pé não deve ser submetido à carga axial até que haja consolidação da fratura. A presença de subluxação ou luxação do tálus, com ou sem "pele em tenda", exige o tratamento cirúrgico de urgência.
FRATURA-LUXAÇÃO DE LISFRANC
A fratura-luxação da articulação tarsometatarsal (Lisfranc) é incomum, representando 0,2% de todas as fraturas. São produzidas, em geral, por traumatismo indireto, ocasionado por queda sobre o pé em equino máximo. São classicamente divididas de acordo com o desvio existente, havendo o tipo homolateral, o tipo divergente e os tipos isolados, em que o segundo osso metatarsal geralmente se encontra solto.
QUADRO CLÍNICO
Dor, edema e dificuldade ou incapacidade de apoio do pé acometido podem estar presentes. Algumas horas após a lesão, pode surgir equimose plantar bastante característica, embora não seja patognomônica.
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico e radiografias do pé nas incidências dorsoplantar, perfil e oblíquas. A radiogra fia do pé saudável pode ajudar na comparação.
TRATAMENTO
No tratamento da fratura-luxação da articulação tarsometatársica, o diagnóstico precoce, com binado à redução anatômica rápida e à fixação interna estável, proporciona ótimos resultados. Redu ção fechada e fixação percutânea com fios de Kirschner têm sido defendidas por alguns autores, mas a tendência é de redução aberta e fixação com parafusos. Tem sido observado que a luxação pura sem fratura pode estar associada a pior resultado, apesar da redução aberta e fixação interna, em razão do maior dano à cartilagem articular.
FRATURAS DOS METATARSOS
A fratura do primeiro metatarso é pouco comum, sendo os metatarsos 2, 3, 4 e 5 os mais envol
vidos. As fraturas podem surgir tanto por traumatismo direto sobre o dorso ou planta do pé como por mecanismos indiretos, como a entorse do pé. A fratura envolvendo dois ou mais metatarsos apresenta maior risco de síndrome compartimentai.
QUADRO CLÍNICO
Dor, edema, dificuldade ou incapacidade de mobilização, claudicação, equimoses e crepitações podem estar presentes. Relato de traumatismo direto ou indireto sobre o pé.
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DIAGNÓSTICO
Quadro clínico e radiografias do pé nas incidências dorsoplantar, perfil e oblíquas. A radiogra fia do pé saudável pode ajudar na comparação.
TRATAMENTO
Fraturas sem desvio ou com desvios pequenos (< 30 graus) podem ser tratadas com bota ges sada por 4 a 6 semanas. Fraturas com desvio inaceitável (encurtamento > 10mm), expostas, intra- -articulares ou com desvio da cabeça dos metatarsos > 30 graus podem receber tratamento cirúrgico, com redução indireta ou direta da fratura e fixação com fios de Kirschner ou flexíveis intramedulares; em geral, o uso de placas e parafusos é exceção. A presença de síndrome compartimentai toma ne cessária uma fasciotomia.
Uma condição especial refere-se à fratura proximal da diáfise do quinto osso metatarsal, co nhecida como "fratura de Jones". Essa fratura pode ocorrer em razão de uma entorse do tornozelo (paciente inverteu o pé), com o tendão do músculo fibular curto inserido na base do quinto meta- tarso, produzindo uma fratura por avulsão. Fraturas com pouco desvio podem receber tala gessada por 1 semana e, depois, bota gessada por 3 a 5 semanas. Quando o desvio é inaceitável e a redução inapropriada, o tratamento deve ser cirúrgico, com fixação interna utilizando parafuso intramedular.
FRATURAS DAS FALANGES
O mecanismo mais comum é por traumatismo direto, geralmente causado por um "chute" em um objeto duro ou pesado.
QUADRO CLÍNICO
Dor e edema, deformidades e assimetrias, limitação funcional, equimoses e crepitações.
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico e radiografias do pé nas incidências dorsoplantar, perfil e oblíquas.
TRATAMENTO
A maioria das fraturas pode receber imobilização com tiras de esparadrapo por 3 semanas. Coloca-se uma gaze entre o dedo fraturado e o dedo "saudável" ao lado e depois o esparadrapo imobilizará esses dois dedos ao mesmo tempo. Nunca coloque o esparadrapo de maneira circular, pois isso pode favorecer a isquemia distai para o dedo. Tente colocar o esparadrapo de uma maneira oblíqua, possibilitando a expansão do edema.
CAPÍTULO 32 I Fratura-Luxação do Anel Pélvico 159