Gustavo Daher Vieira de Moraes Barros • Rodrigo Simões Eleutério
C. TCE grave (até 10% dos casos): Glasgow < 8 pontos (sempre tem indicação de intubação orotra queal) Existem outras condições que classificam o TCE como grave: queda de 3 pontos no Glas
gow em uma nova avaliação, fratura com afundamento do crânio, exposição de tecido encefálico, saída de líquor/fístulas, objetos penetrando o crânio (armas brancas ou projétil de arma de fogo), anisocoria/midríase, déficit motor lateralizado (assimetria motora) e outros achados de hiperten são intracraniana e herniação cerebral.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de TCE baseia-se na história clínica (relatada pelo próprio paciente ou por acom panhantes), no exame físico e nos exames complementares.
A história clínica e o exame físico ajudam a definir a presença e a gravidade de um TCE. Os exames complementares, especialmente a TC de crânio, ajudam a definir a presença de lesões e orientam sobre a necessidade de intervenção cirúrgica. A TC também apresenta uma "janela para osso", importante na identificação de fraturas do crânio:
• TC de crânio: é o principal exame a ser solicitado em pacientes com história de TCE. É obri
gatória em todos os pacientes com idade < 2 anos ou > 65 anos, ou que apresentem TCE mo derado ou grave. Pacientes fora da faixa etária de risco, com TCE leve e exame neurológico normal, podem ser orientados quanto aos sinais ou sintomas de risco e liberados sem a TC de crânio. Quando for indicado, o exame deve ser realizado após a estabilização hemodinâmica do paciente.
A TC deve ser realizada na admissão do paciente (após avaliação inicial do trauma) e sem pre que o paciente tornar-se sintomático ou piorar dos sintomas neurológicos já existentes (p. ex., queda na pontuação da escala de Glasgow de 3 ou mais pontos, presença de anisocoria, midríase, prejuízo do reflexo fotomotor, déficit motor lateralizado e outras alterações do exame neurológico).
Fique atento à presença de hematomas intracranianos (extradural, subdural e intraparenquima- toso), "efeito de massa", desvio de linha média, apagamento dos sulcos e compressão dos ventrícu los. A ausência de lesões na TC, em um paciente com sinais e sintomas neurológicos, ajuda a pensar em concussão cerebral ou LAD.
Outros exames (laboratoriais e de imagem) podem ser solicitados conforme o protocolo de cada hospital e a condição do paciente. Os mais indicados são: hemograma completo, coagu- lograma, eletrólitos, provas de função renal e glicemia. Alguns pacientes podem necessitar de exames toxicológicos, marcadores cardíacos (CPK-MB e troponinas) e (3-HCG nas mulheres em idade fértil.
A radiografia de crânio tem pouca sensibilidade na avaliação de lesões intracranianas relaciona das com o TCE e nunca pode ser usada como substituta da TC de crânio. A RNM, realizada alguns dias após o trauma, é importante para a confirmação da LAD. A ressonância não é indicada na fase aguda do trauma, a não ser na suspeita de outra etiologia associada (p. ex., um AVE isquêmico cau sando queda com TCE).
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COMPLICAÇÕES
Infecções do SNC, especialmente nas fraturas expostas ou na presença de fístula liquórica (prin cipalmente pneumococo), hipertensão intracraniana grave, herniação cerebral, sequelas neuropsico- motoras, epilepsia, hidrocefalia e alterações no formato do crânio.
TRATAMENTO
Tratamento do TCE leve ou moderado
O tratamento sempre começa pelo atendimento inicial ao trauma ("ABCDE do trauma"), com
estabilização respiratória e hemodinâmica do paciente, evitando assim hipoxia e baixo fluxo san
guíneo para o encéfalo:
• TCE leve: pacientes em Glasgow = 15, com exame neurológico normal, sem sinais de alerta na história do trauma e fora da faixa etária de risco (entre 2 e 65 anos de idade) podem receber alta, sem necessidade de observação hospitalar, com as orientações sobre os sinais e sintomas de alerta que exijam o retomo ao hospital. Se o paciente estiver em Glasgow = 14, idade de risco, alguma alteração no exame neurológico ou história de rebaixamento do sensório no local do trauma, reco menda-se a realização da TC de crânio. Mesmo após a alta, os pacientes e acompanhantes devem ser orientados (verbalmente e por escrito) a retornar ao hospital na presença de novos sintomas ou piora dos já existentes.
• TCE moderado: tratamento em regime de internação hospitalar por no mínimo 48 horas, prefe rencialmente em salas de terapia intensiva. A avaliação da neurocirurgia é essencial. A TC sempre deve ser realizada após o exame primário e repetida no caso de novos sintomas ou piora do qua dro neurológico. Alguns autores sugerem a nova TC após 12 horas de evolução. O foco do trata mento é direcionado para o suporte respiratório/hemodinâmico (se necessário), a estabilização clínica do paciente e a investigação das complicações associadas ao TCE.
Tratamento do TCE grave
O atendimento sempre começa pelo exame primário do trauma ("ABCDE" do trauma), com estabilização respiratória e hemodinâmica do paciente. Após o exame primário, realiza-se TC em todos os casos (desde que exista estabilidade hemodinâmica). Devem ser sempre solicitados parecer e acompanhamento pela neurocirurgia.
Os principais aspectos do tratamento são: (1) estabilização clínica e acompanhamento do doen te; (2) monitorização e controle da PIC; (3) investigação do surgimento de novas lesões e de descom pensação do quadro clínico; (4) definição dos pacientes/lesões com indicação cirúrgica; e (5) reava liações constantes:
• Releia os critérios de gravidade citados nas considerações.
• Monitorização completa e contínua do paciente (PA, FC, FR, T, S a t0 2 de pulso, traçado ECG con tínuo, curva de PIC).
• Pacientes com Glasgow < 8 pontos devem ser sempre intubados e receber ventilação mecânica. • Manter o leito (cabeceira) inclinado em 30 graus.
• Controle de eletrólitos e glicemia (80 a 140mg/dL). Recomenda-se manter a hemoglobina > 10mg/ dL (melhora a perfusão tecidual).
• Controle da temperatura (hipertermia ou febre aumenta a demanda de 0 2 para o encéfalo). Utilize dipirona ou paracetamol.
• Sedação: pode ser necessária para pacientes agitados, agressivos, intubados (ventilação mecâni
ca) e que retiram sondas e cateteres. A combinação de (1) midazolam e (2) fentanil é a mais usada na prática:
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• Midazolam: dose de ataque (0,03 a 0,3mg/kg, EV, em 2 a 3 minutos) e manutenção (0,03 a 0,2mg/ kg/h, diluído em SF 0,9%, infusão por bomba).
• Fentanil: dose de ataque (0,5 a 2,0mcg/kg, EV, em bolus) e manutenção (50 a 500mcg/h).
• Controle da pressão arterial (PA): o paciente nunca deve ficar hipotenso. O objetivo é sempre uma pressão sistólica > 100 a HOmmHg, pois a hipotensão diminui a irrigação para o encéfalo e aumenta a área de lesão/isquemia cerebral. Administre cristalóides de maneira controlada, prefe rencialmente Ringer lactato. Em caso de hipotensão não responsiva a volume, podem ser admi nistrados agentes vasoativos (p. ex., noradrenalina). De modo geral, são aceitos valores de pressão arterial "um pouco elevados"; no entanto, o paciente não deve fazer crises hipertensivas (tratadas com anti-hipertensivos).
• Profilaxia de crises convulsivas: fenitoína (5 a 10mg/kg/dia, EV, dose dividida de 8/8h; em adul tos, podem ser administrados 100mg, EV, de 8/8h) pode ser oferecida de maneira profilática nos primeiros 7 dias após o trauma, pois as crises convulsivas agravam a condição clínica e podem elevar a PIC.
• Inibidores da bomba de prótons (p. ex., omeprazol, 20 a 40mg, 1 x/dia, pode ser administrado EV): o omeprazol não pode ser administrado por sonda nasogástrica ou nasoentérica, pois não pode ser diluído. Nesses casos, deve-se administrar ranitidina, 150mg de 12/12h, para profilaxia das úlceras gástricas.
• Monitorização da PIC: preferencialmente por cateter de ventriculostomia instalado no ventrícu lo cerebral. Além da monitorização, o cateter permite drenar líquor quando a pressão intracrania na estiver muito elevada. A monitorização com cateter é praticada nos pacientes graves com TC apresentando anormalidades. A PIC não deve ficar > 20mmHg (intervir rapidamente).
• Medidas de controle e/ou redução da PIC.
• Manitol: dose de 0,25 a l,0g/kg, EV, em bolus, até 3/3 ou 6/6h. Recomenda-se que a osmolaridade do plasma se situe próximo a 300 a 320mOsm/L. Atenção para não produzir hipovolemia e/ou hipotensão (não é indicado para pacientes com instabilidade hemodinâmica).
• Diuréticos: furosemida, na dose de 0,3 a 0,7mg/kg, EV. No entanto, deve-se ter cuidado para não produzir hipovolemia e tornar o paciente hipotenso. Os diuréticos normalmente são utilizados juntamente com o manitol.
• Redução da P aC 02 por meio de hiperventilação controlada: em pacientes apresentando eleva ção da PIC, pode-se tentar a hiperventilação controlada por curto período de tempo, de modo a reduzir os níveis de C 0 2 (PaCC'2) do sangue e assim produzir uma vasoconstrição cerebral tempo rária, que ajuda a diminuir a PIC. Os valores de P aC 02 durante a manobra devem ficar entre 30 e 35mmHg. Não se deve praticar a hiperventilação de maneira prolongada nem profilática, pois a vasoconstrição duradoura pode agravar a isquemia para o encéfalo.
• Coma induzido por barbitúricos pode ajudar a reduzir a PIC em casos de hipertensão intracra niana refratária aos métodos convencionais, pois reduz o metabolismo e a necessidade de sangue para o encéfalo, porém o paciente deve estar adequadamente monitorizado (ECG) e a técnica não é isenta de riscos, principalmente hipotensão. Deve-se proceder a rigorosa avaliação antes de se optar por coma barbitúrico. O fármaco de escolha é o tiopental.
• Outras medidas que ajudam no controla da PIC são a cabeceira elevada (30°) e a drenagem de líquor através do cateter de monitorização (ventriculostomia) quando a pressão intracraniana es tiver alta. Em alguns hospitais é realizada a hipotermia controlada como forma de reduzir a lesão encefálica. Quando as medidas clínicas são insuficientes para o controle da PIC, pode-se recorrer à craniectomia descompressiva.
• Indicação cirúrgica conforme avaliação da neurocirurgia: a LAD e a síndrome de concussão ce rebral são condições não cirúrgicas. Os hematomas intracranianos (epidural, extradural e intrapa- renquimatoso) são condições que podem necessitar de cirurgia, como, por exemplo, hematomas de grande volume, desvio da linha média > 5mm, sintomas de hipertensão intracraniana (midría-
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se, anisocoria, déficit motor lateralizado, rebaixamento de consciência) e hematomas > 15mm de diâmetro. Outras condições que frequentemente podem necessitar de intervenção são: fratura exposta de crânio, fraturas com afundamento de crânio (espessura superior a uma tábua óssea), presença de fístula liquórica e traumatismos penetrantes no crânio (armas brancas ou projétil). O tratamento cirúrgico normalmente consiste em craniotomia associada a drenagem do hematoma e intervenção no foco hemorrágico e nos tecidos sem recuperação.
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