INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
Por definição, uma luxação é uma lesão articular traumática com perda definitiva da congruên cia articular, isto é, o limite normal de movimento da articulação foi ultrapassado e as superfícies articulares perderam o contato de maneira permanente. Na luxação, a articulação se "desencaixou" e assim permaneceu.
Luxações são classificadas como urgências ortopédicas. Depois de confirmado o diagnóstico, o tratamento da luxação deve ser feito o mais rápido possível. A principal etapa desse tratamento consiste na redução cirúrgica da luxação (normalmente redução fechada), o que vai possibilitar que as superfícies articulares restabeleçam o contato adequado.
As luxações podem originar-se de um trauma (esportivo, agressões, acidentes autom obi lísticos, quedas), sendo esse o mecanismo mais comum; no entanto, também podem ser congê nitas (luxação congênita do quadril), patológicas (patologia prévia favorecendo a ocorrência da luxação, como a artrite séptica), voluntárias (o paciente realiza a luxação voluntariamente) ou recidivantes.
COMPLICAÇÕES
As principais complicações agudas das luxações são as lesões vasculares e nervosas, as fraturas associadas e a lesão parcial ou completa de ligamentos e tendões. A longo prazo, o paciente pode apresentar recidiva da luxação, osteoartrose precoce, calcificações em partes moles e osteonecrose.
Subluxação
À semelhança da luxação, ocorre a perda da congruência articular, porém ainda há um contato parcial entre as superfícies articulares. Subluxações podem tomar-se luxações, se não forem adequa damente identificadas e tratadas.
QUADRO CLÍNICO
De maneira geral, as luxações sempre são acompanhadas de dor intensa, rubor, edema e extre ma incapacidade funcional da articulação. Assimetrias e deformidades características por diversas vezes podem ser identificadas apenas pela inspeção e palpação da articulação. É comum o paciente apresentar uma posição antálgica.
CONSIDERAÇÕES E TRATAMENTO
As luxações, assim como as entorses, vão necessitar de repouso articular e imobilização adequa da. Normalmente, utiliza-se uma tala, órtese ou mesmo gessos circulares, por 3 semanas ou mais. Analgésicos e anti-inflamatórios (AINE) serão necessários, tanto para o controle da dor durante a redução como para o tratamento sintomático em domicílio. Nunca se deve massagear o local com prometido. Por vezes será necessária a fisioterapia para a recuperação funcional adequada da ar ticulação. No entanto, a etapa mais importante dessa urgência ortopédica consiste na redução da
luxação, que deve ser realizada em menos de 6 horas após o evento agudo.
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■ LUXAÇÃO A C R O M IO CLAVICULAR (LAC)
Luxação que ocorre na articulação entre a clavícula e o acrômio. O mecanismo de trauma nor malmente é uma queda sobre a face posterolateral do ombro. O paciente refere inchaço, dor intensa e deformidade na região. Um achado característico é o "sinal da tecla" (durante a palpação é possível "abaixar" a extremidade luxada da clavícula, como se fosse uma tecla de piano).
O diagnóstico é confirmado com radiografias em anteroposterior (AP), incidência de Zanca (AP com 15 a 20 graus de inclinação cefálica), AP com peso leve amarrado ao punho, perfil de escápula e transaxilar.
TRATAMENTO
Subluxações e luxações pouco desviadas podem ser tratadas com imobilização por meio de tipoia simples por 10 a 14 dias, associada ao uso de AINE e crioterapia (bolsa de gelo por 15 a 20 minutos, 3 a 4x/dia, por 2 a 5 dias). Recomenda-se mobilização precoce supervisionada. Quando a clavícula se eleva em exagero, quando o deslocamento da luxação é anterior ou posterior, ou ainda quando se trata de uma luxação em atletas, o tratamento indicado pode ser a fixação cirúrgica, com redução aberta da luxação. Nesses casos, é essencial a avaliação por especialista.
■ LUXAÇÃO G LEN O U M ER A L (OU LUXAÇÃO DO O M B R O )
Luxação muito comum, ocorre entre a cavidade glenoide da escápula e a cabeça do úmero. Pode ser classificada em luxação inferior (< 5%), posterior (5%) e anterior (> 90% dos casos), conforme a cabeça do úmero se desloque para uma posição inferior, posterior ou anterior, respectivamente, em relação à cavidade glenoide.
As queixas principais são de dor, edema, limitação funcional e deformidades. É possível obser var que o paciente tende a segurar o braço afetado com a mão oposta (posição antálgica). Durante a inspeção, observa-se depressão na região lateral do ombro. Esta recebe o nome de "sinal da dragona de soldado" ou "sin al do cabide".
As principais complicações dessa luxação são: lesão do nervo axilar, lesões do plexo braquial, lesões vasculares, fraturas associadas e recidivas da luxação.
O diagnóstico é confirmado por meio de radiografias do ombro em AP, perfil de escápula e transaxilar.
TRATAMENTO
Preferencialmente, realiza-se a redução fechada, a qual exige analgesia e sedação apropriadas, inclusive anestesia regional, se necessário. Após a redução, o paciente deve usar uma tipoia simples por 21 dias, bem como analgésicos e crioterapia. Recomenda-se a mobilização precoce supervisiona da da articulação.
Manobras disponíveis para redução
1. M anobra de Hipocrates: com o paciente em decúbito dorsal, o médico coloca o pé na região axi lar do doente e vai tracionar o braço deste em posição de abdução, enquanto o pé realiza a força em sentido oposto. No entanto, isso é pouco praticado atualmente. Uma adaptação da manobra é feita com a presença de um auxiliar: o médico apenas traciona o braço em adução (sem usar o pé), coloca-se um lençol/pano comprido contornando a região axilar do doente e será função do auxiliar fazer a tração em sentido oposto, puxando o lençol.
2. Manobra de Kocher: posiciona-se o cotovelo a 90 graus e realizam-se rotação externa e abdução do braço, seguidas de rotação interna e adução. Esta manobra encontra-se atualmente proscrita. 3. Manobra de Stimson: paciente em decúbito ventral, levemente sedado, com o braço afetado do
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membro ser progressivamente tracionado apenas pelo peso. A redução deve ocorrer espontanea mente dentro de alguns minutos.
Após a redução, repetem-se as radiografias para confirmar o sucesso da manobra. A redução cirúrgica da luxação é necessária nos seguintes casos: impossibilidade de redução por manipulação; fratura associada de úmero ou escápula com indicação cirúrgica; lesão nervosa ou vascular necessi tando de intervenção; e luxação existente há vários dias sem intervenção.
■ LUXAÇÃO DO COTOVELO
Trata-se de luxações frequentes. O mecanismo mais comum consiste na queda com apoio sobre a mão, antebraço supinado e cotovelo em extensão. Luxação posterior da articulação será encontrada em mais de 85% das vezes, com a extremidade distai do úmero se deslocando para anterior e a extre midade proximal da ulna para posterior.
As principais complicações são: lesão do nervo ulnar (neuropraxia, geralmente), fraturas asso ciadas (investigadas pelas radiografias), lesões de ligamentos e de cápsula articular, lesão do nervo mediano, lesão da artéria braquial e roturas musculares.
O diagnóstico é estabelecido por meio de radiografia em anteroposterior (AP) e perfil do cotovelo.
TRATAMENTO
Pratica-se inicialmente a redução fechada, com analgesia e sedação apropriadas, ou mesmo anestesia regional. Em seguida, faz-se a "manobra de Parvin": paciente em decúbito ventral com o braço apoiado no leito; a prega do cotovelo deve coincidir com a borda do leito, deixando o antebra ço livre e pendente. O atendente, com uma das mãos, vai tracionar delicadamente o antebraço para baixo e, com o polegar da outra mão, vai pressionar o olécrano para sua posição anatômica. Após as
manobras, confirma-se a redução adequada por meio das radiografias.
Nos primeiros 7 dias, a imobilização é feita com tala axilopalmar, enquanto se aguarda a redu ção do edema; em seguida, mais 14 dias de gesso axilopalmar, completando 21 dias de imobilização. Recomenda-se mobilização precoce da articulação a fim de evitar rigidez articular.
A terapia cirúrgica está indicada nas seguintes situações: redução fechada não foi possível, fra turas associadas com indicação cirúrgica, lesão vascular que necessita de intervenção, luxação há vários dias (crônica) sem intervenção e luxações recidivantes.
■ LUXAÇÃO DO Q U A D R IL (ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL)
Luxação que ocorre entre a cabeça do fêmur e o acetábulo. Nos adultos, essa luxação ocorre
somente em traumas de alta energia, pois se trata de uma articulação muito estável. No entanto, crianças podem apresentar displasia congênita do quadril.
As luxações do quadril podem ser classificadas em: (1) anterior: a cabeça do fêmur vai desviar para anterior em relação ao acetábulo; (2) posterior: a cabeça do fêmur vai desviar para posterior em relação ao acetábulo. Responde por mais de 85% dos casos.
As principais complicações a curto e longo prazos são: comprometimento do nervo isquiático, em até 12% dos casos (normalmente uma neuropraxia), luxação associada a fraturas graves (fratura- -luxação), necrose avascular da cabeça do fêmur (a luxação compromete os vasos que nutrem a cabe ça e isso pode determinar a necrose avascular em longo prazo) e osteoartrose precoce.
O paciente apresenta dor intensa e edema, bem como importante incapacidade de movimento da articulação. Nas luxações anteriores, o paciente apresenta o membro afetado em atitude de rota ção externa e abdução da coxa. Nas luxações posteriores (mais comum), a coxa encontra-se parcial mente fletida, em rotação interna e adução.
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Para o diagnóstico, solicita-se radiografia panorâmica de bacia em AP e nas "incidências de Judet". Também é possível realizar uma tomografia computadorizada (TC) de pelve, o que exige estabilidade hemodinâmica do paciente.
TRATAMENTO
Pratica-se a redução fechada por manobras, na maioria das vezes, com anestesia geral ou regional: 1. Manobra de Stimson (redução da luxação posterior): o paciente posiciona-se em decúbito ventral
no leito, exceto o membro afetado, que deve ficar fora do leito, pendente. Tanto a coxa como o joelho devem estar flexionados. O médico, então, traciona a coxa do paciente para baixo.
2. Manobra de Allis: o paciente é posicionado em decúbito dorsal, com coxas e joelhos fletidos. O atendente traciona a coxa do paciente, sem modificar a atitude de flexão. É importante a presença de uma segunda pessoa para manter o corpo/bacia do paciente firme junto ao leito. Durante a tra ção, o médico executa movimentos de rotação interna e externa da coxa, de pequena amplitude.
A redução deve ser verificada por meio de novas radiografias. Pelos próximos 45 dias, o pa ciente deve caminhar apenas com auxílio de muletas e sem fazer força com a perna. O tratamento cirúrgico está indicado quando a redução fechada por manipulação não é obtida ou, então, nos casos de fratura associada à luxação.
■ LUXAÇÃO DO JOELHO
Luxação que ocorre entre as regiões distai do fêmur e proximal da tíbia. O mecanismo de lu xação envolve um trauma de alta energia, como grandes quedas e atropelamentos. Trata-se de uma condição com significativo número de complicações associadas. Na maioria dos casos, a região pro ximal da tíbia será encontrada deslocada para anterior e a região distai do fêmur deslocada para posterior (é uma luxação anterior do joelho), porém o joelho pode luxar em todas as direções.
As principais complicações desse tipo de luxação são: extensa lesão e ruptura de ligamentos do joelho; lesão do nervo fibular comum, comprometendo o movimento de dorsiflexão do tornozelo; lesão da artéria poplítea (pode existir em quase metade dos casos e determinar isquemia para a extremidade); e fraturas associadas. O diagnóstico é possível por meio do quadro clínico e das radio grafias do joelho em AP e perfil.
TRATAMENTO
O paciente deve receber adequada anestesia do membro antes da redução fechada.
Manobra
Com o paciente em decúbito dorsal, o médico atendente traciona sua perna. Em caso de luxação anterior do joelho, o médico, durante a tração, deve forçar a região distai do fêmur para anterior. Em caso de luxação posterior do joelho, durante a tração da perna, o médico deve forçar a região proximal da tíbia para anterior. Recomenda-se a presença de um auxiliar para dar firmeza ao corpo e à coxa do paciente durante a tração.
Confirma-se a redução com radiografias em AP e perfil. Após a redução, é essencial uma nova pesquisa de lesões neurovasculares, as quais são frequentes e de elevada morbidade. Alguns autores recomendam a realização de arteriografia após a redução, de modo a afastar as lesões vasculares e considerar a necessidade de cirurgia reparadora. Algumas vezes pode ser necessária a amputação de parte do membro. O joelho deve ser imobilizado por 45 dias, em semiflexão, com gesso ou órtese funciona] apropriada. O paciente irá deambular com auxílio de muletas.
CAPÍTULO 29 | Fraturas dos Membros Superiores 141