INTRODUÇÃO E FISIOPATOLOGIA

Define-se como fratura exposta a presença de importante lesão de partes moles, incluindo a pele, de modo que exista a comunicação entre o foco da fratura ou seu hematoma e o meio externo. Essa comunicação possibilita que diversos micro-organismos do ambiente (principalmente bactérias) entrem em contato com o hematoma da fratura. Desse modo, pode-se dizer que toda fratura exposta é uma fratura contaminada e, comparativamente a lesões fechadas, apresenta maior risco de se tor­ nar infectada. Um dos principais objetivos do tratamento é evitar que a ferida contaminada se torne infectada.

Em grande parte das fraturas expostas, é possível visualizar tecido ósseo através da lesão cutâ­ nea, porém isso não é uma regra. Muitas fraturas expostas podem ter lesões cutâneas pequenas e que não possibilitam que o atendente visualize os fragmentos ósseos. A presença de gotículas de gordura no hematoma da fratura é um dos sinais mais clássicos de que houve contato com meio exterior, caracterizando-se também como uma fratura exposta.

Outra situação que merece destaque é a das fraturas expostas mascaradas ou ocultas. Nestas, a lesão está voltada para o interior de cavidades corporais, como alças intestinais, reto, bexiga, vagina etc. Por isso, os toques retal e vaginal devem fazer parte do exame físico (principalmente nas fraturas pélvicas e nos pacientes politraumatizados).

Fraturas expostas geralmente são encontradas em vítimas de trauma de grande energia, como acidentes automobilísticos, atropelamentos, grandes quedas, violência interpessoal e armas de fogo. No entanto, não são exclusivas desses grupos, podendo ser observadas também em lesões de menor energia, como quedas ao solo ou traumas banais diretos. Nenhuma lesão de pele deve ser considera­ da pequena demais quando existe uma fratura no mesmo segmento.

QUADRO CLÍNICO

O paciente apresenta quadro clínico semelhante ao de qualquer fratura: dor intensa e edema local, limitação funcional ou incapacidade de movimentar o membro, assimetrias e deformidades visíveis, crepitações à palpação e lesões dos tecidos moles adjacentes (músculos, fáscias e tecido gorduroso). Encurtamento do membro e rotação podem estar presentes nas fraturas com grandes desvios.

A existência de lesão total do tegumento é específica da fratura exposta. A ferida na pele pode variar desde uma lesão pequena, de aspecto puntiforme, até grandes lesões, > lOcm. Men­ surar o diâmetro da ferida cutânea é importante para a classificação da fratura. Fragmentos ósseos podem ou não estar visíveis através da lesão da pele. Nas feridas de aspecto puntiforme, como salientado anteriormente, a presença de sangue com gotículas de gordura fala a favor de fratura exposta.

CONSIDERAÇÕES

Gustilo & Anderson, em 1976, desenvolveram uma classificação para as fraturas expostas levan­ do em consideração, principalmente, o tamanho da lesão cutânea presente. Posteriormente, Gustilo

et al. revisaram sua classificação original, subdividindo o grau mais grave em três subtipos e incluin­

CAPÍTULO 33 | Fraturas Expostas 165

Quadro 33.1 Classificação das fraturas expostas G raul

São fratura expostas com solução de continuidade da pele < 1cm (lesão na pele < 1cm). A contaminação do local da fratura é baixa e a lesão de partes moles tende a ser pequena.

Em geral, são os próprios fragmentos ósseos desviados que produzem a ferida na pele, isto é, o trauma produziu desvio da fratura e um fragmento lesionou as partes moles até alcançar a pele, mas isso não é regra.

Na inspeção, podemos encontrar sangramento com presença de gotículas de gordura através da ferida cutânea. Essas gotículas têm origem na medula óssea amarela do osso (o que sugere fratura exposta). 0 padrão da lesão óssea é de baixa energia, em geral caracterizada por fratura de traço simples.

Grau II

São fraturas expostas com lesão de pele entre 1 e 10cm. A contaminação do local da fratura e a lesão de partes moles tendem a ser com maior frequência, de moderadas a intensas.

Nos graus II e III, a lesão de pele normalmente se origina do próprio trauma exterior (de maior energia). A fratura apresenta, geralmente, padrão mais fragmentado, com a presença de um terceiro fragmento.

Grau III

A ferida cutânea é > 10cm, a contaminação é intensa e a lesão de partes moles é grande. A fratura costuma apresentar múltiplos fragmentos (multifragmentar). Dentro do grau III, existem subdivisões:

• III A: a lesão de pele é > 10cm, porém existe suficiente viabilidade dos tecidos moles locais para cobrir a lesão óssea.

• IIIB : a lesão de pele é > 10cm e no local não existe suficiente tecido mole para cobrir a lesão óssea, sendo necessário utilizar outras medidas, como enxertos e/ou retalhos. Atenção, o osso nunca pode ficar exposto, sempre deve ser coberto ou protegido.

• IIIC : associado à fratura grau III temos uma lesão vascular que precisa ser reparada (arterial ou venosa). As lesões arteriais são as mais importantes. Atenção, preferencialmente, antes do reparo do vaso, precisam ocorrer a lavagem e a estabilização da fratura, e só depois procede-se ao reparo da artéria (se o reparo for feito antes, poderá se romper durante o procedimento de estabilização). Nas situações em que o membro está isquêmico há muito tempo (> 6 horas), a revascularizaçãoo deve ser feita antes da estabilização óssea.

Atenção: algumas situações são especiais e merecem ser classificadas como grau III, independentem ente do tam anho da lesão de pele. Essas são:

fratura exposta que ocorreu em ambiente rural, fratura segmentar, amputação traumática, grande fragmentação óssea.

DIAGNÓSTICO

Muitas vezes, o diagnóstico é evidente, pois a lesão é extensa e contém fragmentos ósseos visí­ veis através da lesão cutânea. No entanto, muitas situações podem causar dúvida; por isso, o médico deve suspeitar dessa condição sempre que existir uma fratura com lesões de pele e partes moles nas proximidades (pense em fratura exposta até que se prove o contrário).

Após uma avaliação clínica adequada do foco de lesão, será necessária a investigação radioló- gica da fratura (no mínimo duas incidências distintas).

Nas fraturas pélvicas, está indicada a realização dos toques retal e vaginal para investigação das fraturas expostas "mascaradas". Fique atento à presença de sangue na luva após o toque.

COMPLICAÇÕES

As complicações mais importantes são: lesão vascular, levando à isquemia do membro ou a sangramento intenso; lesões nervosas, com prejuízo para a inervação muscular e a sensibilidade; in­ fecção do local da fratura (complicação muito temida); síndrome compartimentai; embolia pulmonar gordurosa; trombose venosa profunda e tromboembolia pulmonar; não consolidação da fratura ou retardo de consolidação; consolidação viciosa; necrose das partes moles próximas à fratura.

TRATAMENTO

O tratamento das fraturas expostas deve ser rápido, pois se trata de uma urgência cirúrgica

ortopédica. Após receber o exame primário do trauma ("ABCDE") e a avaliação clínica da fratura, o