Dissecção Aórtica Aguda
TRATAMENTO Medicamentoso
• O paciente deve ser internado imediatamente, se possível em UTI, e a terapêutica medicamentosa deve ser iniciada. O objetivo é reduzir a PA e a força contrátil do miocárdio, principais propaga dores da dissecção. Isso pode ser obtido com um anti-hipertensivo de ação rápida, como nitro-
prussiato de sódio, e de um p-bloqueador parenteral, como metoprolol ou esmolol, para atingir uma FC de 60bpm. A PA deve ser imediatamente reduzida, devendo a PA sistólica ficar entre 100
e 120mmHg.
• É importante lembrar que é imprescindível o uso de betabloqueador associado a vasodilatador, uma vez que o uso de um vasodilatador isoladamente pode levar à taquicardia reflexa. Entretan to, nos casos em que a PA está normal, deve-se prescrever apenas o betabloqueador.
• São absolutamente contraindicados os vasodilatadores diretos (hidralazina, minoxidil, diazóxido) e a forma de ação curta da nifedipina. Na presença de contraindicação aos fS-bloqueadores, pode mos utilizar o verapamil ou o diltiazem venosos. Antes considerado o medicamento de escolha para a crise hipertensiva da dissecção aórtica, o trimetafano é hoje considerado obsoleto, em razão de seus efeitos colaterais. No caso de choque hemorrágico, estão indicados ressuscitação volêmica e uso de aminas vasopressoras. O tamponamento cardíaco deve ser tratado cirurgicamente, pois a pericardiocentese pode induzir a dissociação eletromecânica em parada cardiorrespiratória (Qua dro 13.1).
Quadro 13.1 Terapia medicamentosa
1. 0 esmolol pode ser feito na dose de 80m g EV em bolus,seguida por infusão contínua de 150 a 300m cg/kg/m in, até reduzir a FC para < 70bpm.
Como alternativa, pode-se usar o m etoprolol, iniciando com 5mg a cada 3 a 5 minutos para atingir a FC necessária (em geral, 15mg)
2. 0 nitroprussiato de sódio é utilizado em infusão contínua, na dose de 0,25m cg/kg/m in, titulando até atingir uma PA sistólica entre 100 e 120mmHg, com o soro e o equipo protegidos da luz (o medicamento é fotossensível)
3. 0 alívio da dor pode ser alcançado com m orfina, em doses de 3 a 6m g EV, até atingir analgesia adequada
4. Caso o paciente se apresente hemodinamicamente instável, deve-se proceder à intubação orotraqueal, viabilizar um ecocardiograma transesofágico na beira do leito e solicitar avaliação cirúrgica de urgência
Cirúrgico
O risco de complicação grave na dissecção da aorta torácica proximal (tipo A) é muito alto, mes mo com a terapia medicamentosa. Nesses casos, portanto, está sempre indicada cirurgia de emer gência. Se possível, o paciente deve ser primeiramente estabilizado com o tratamento farmacológico antes de ir para o centro cirúrgico.
Na dissecção aórtica tipo B, a indicação cirúrgica é controversa. A maioria dos centros trata esses pacientes de maneira conservadora, pois os estudos mostram que a terapia medicamentosa isolada apresenta resultados semelhantes aos da cirurgia. Contudo, a cirurgia está amplamente indicada nos casos de dissecção tipo B complicada: obstrução vascular, hipertensão renovascular, ruptura e expansão aneurismática.
66 SEÇÃO I I CARDIOLOGIA
Figura 13.3 Manejo da dissecção aguda de aorta.
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