168 SEÇÃO IV | ORTOPEDIA

Capítulo 34

Osteomielite

Vincenzo Giordano • Rodrigo Simões Eleutério

INTRODUÇÃO

Define-se osteomielite como o processo inflamatório-infeccioso do osso (cortical e/ou esponjoso). Esse processo pode envolver todas as camadas do osso e estender-se aos tecidos moles adjacentes.

Na maioria das vezes, o agente etiológico envolvido é uma bactéria, que pode chegar até o osso por via hematogênica (osteomielite hematogênica aguda), através de um trauma ósseo aberto

(osteomielite pós-traumática) ou após um procedimento cirúrgico (osteomielite pós-operatória). O

processo infeccioso agudo, se não adequadamente tratado, pode evoluir para osteomielite crônica, uma complicação ainda mais difícil de ser tratada.

As crianças e os jovens são os mais envolvidos, com picos de incidência do nascimento aos 2 anos de idade e dos 6 aos 10 anos de idade. Acomete três vezes mais os homens. Estima-se que 75% das infecções ocorram nos membros inferiores, principalmente nas regiões distai do fêmur e proxi- mal da tíbia.

FISI0PAT0L0GIA

A via hematogênica é a via mais comum de contaminação do osso, produzindo uma osteomie­

lite hematogênica aguda. O paciente apresenta um foco infeccioso em local distante do osso, como

uma infecção de pele, locais de punção, angina infecciosa, infecções dentárias, de vias aéreas ou mesmo regiões não identificadas. A partir desse foco infeccioso, a bactéria migra para a circulação sanguínea e vai chegar ao osso.

A bactéria tende a permanecer na região metafisária dos ossos longos, a qual apresenta boa vascularização e fluxo sanguíneo lento. Em sequência à contaminação, iniciam-se a multiplicação bacteriana e o processo inflamatório organizado pelo próprio organismo. O acúmulo de exsudato no interior do osso favorece o aumento da pressão intraóssea e, consequentemente, vão ocorrer isque- mia tecidual e tendência à necrose óssea. A infecção progride para a formação de um abscesso no interior da região metafisária.

Após se formar o abscesso, o infiltrado purulento infiltra-se pelos canais de Volkmann e Havers do osso, atingindo o canal medular, a cortical óssea e o periósteo, o que amplia a área de infecção. O infiltrado purulento começa a acumular-se logo abaixo do periósteo, deslocando-o e estimulando a formação de novo tecido ósseo. Essa reação periosteal (periostite) pode ser visível nas radiografias após alguns dias de evolução, em geral 2 semanas.

O aumento da pressão no interior do osso e a lesão do periósteo contribuem diretamente para a isquemia de mais tecido ósseo, ampliando as áreas de necrose. Observa-se a presença de fragmentos ósseos dentro da zona de necrose, conhecidos como sequestros ósseos.

O periósteo elevado pode romper-se com facilidade, permitindo que o infiltrado inflamatório e as bactérias cheguem aos tecidos moles adjacentes. A infecção/inflamação pode estender-se para a musculatura, a fáscia, o tecido subcutâneo e até a pele. Em geral, forma-se uma fístula entre o osso e a superfície cutânea, com drenagem de pus e de fragmentos ósseos necrosados.

A ocorrência de sequestro ósseo, fístula e infecção nas partes moles adjacentes caracteriza a evolução para osteomielite crônica.

A/em da via hematogênica, a bactéria também pode chegar ao osso após procedimentos cirúr­ gicos e fraturas expostas.

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QUADRO CLÍNICO

Na maioria dos casos, a osteomielite ocorre por via hematogcnica, predominando entre as faixas etárias do nascimento aos 2 anos e dos 6 aos 10 anos de idade. A infecção óssea por outras causas, como fraturas expostas e procedimentos cirúrgicos, pode ocorrer em qualquer faixa etária.

O principal sintoma é a dor, aguda, intensa, contínua, progressiva e bem localizada. O paciente é capaz de identificar relativamente bem o local da dor e quase sempre aponta para a região metafi- sária do osso envolvido (onefinger pain). Outros sinais inflamatórios, como hiperemia (vermelhidão da pele), calor local, edema e dificuldade de movimentação da articulação adjacente, podem estar presentes. Claudicação pode ser vista no paciente com osteomielite do membro inferior.

Sintomas gerais característicos de quadros infecciosos, como queda do estado geral, anorexia, prostração, inapetência, febre alta (por vezes superior a 39°C, em medição axilar), são frequentemen­ te observados.

CONSIDERAÇÕES

A bactéria mais envolvida nesse tipo de infecção é o Staphylococcus aureus. Outras bactérias podem estar presentes em certas situações específicas, como o estreptococo do grupo B em recém- -nascidos, pseudomonas em pacientes vítimas de trauma, salmonela em pacientes com anemia falci- forme e Neisseria gonorrhoeae (gonococo) em pacientes sexualmente ativos.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de osteomielite aguda é clínico e exige elevado grau de suspeição, uma vez que as alterações radiográficas típicas só estão presentes quando ocorre a cronificação do quadro.

Os exames complementares (laboratório e imagens) devem ser solicitados após avaliação clínica adequada, sem, no entanto, atrasar o início do tratamento. É fundamental ter em mente que a terapia antibiótica só deve ser iniciada depois de ter sido feita a coleta de material ósseo para cultura e antibiograma.

Os exames laboratoriais geralmente solicitados são: proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS), hemograma completo, bacterioscopia e cultura de material obtido do local infectado:

1. O hemograma costuma revelar leucocitose, neutrofilia e aumento do número de bastões.

2. A VHS e a PCR elevam-se na fase aguda e indicam processo inflamatório em curso. A PCR pode ser repetida periodicamente para avaliar a eficácia do tratamento.

3. Hemoculturas sempre devem ser realizadas. O ideal é coletar no mínimo duas amostras, de re­ giões vasculares diferentes e em momentos diferentes, sempre antes da antibioticoterapia. Podem identificar o patógeno em até 50% dos pacientes.

4. Após assepsia e antissepsia adequadas, deve-se puncionar o local provável de infecção para co­ letar amostras, que serão submetidas à bacterioscopia (coloração pelo Gram) e culturas (com antibiograma). Presença de material purulento na seringa confirma o diagnóstico; no entanto, não há validade em enviar amostras de pus, mas sim de fragmentos do osso hospedeiro. Caso venha material purulento na aspiração, ou quando esta é negativa, mas existe forte suspeita de osteomielite, deve-se abrir cirurgicamente o local, realizar uma janela óssea na região metafisária e coletar material intraósseo para cultura.

5. Os exames de imagem que podem ser solicitados são: radiografias (no mínimo em duas inci­ dências ortogonais), ultrassonografia (USG), cintilografia óssea, ressonância nuclear magnética (RNM) ou tomografia computadorizada (TC).

6. As radiografias são o primeiro exame de imagem solicitado e têm como principal função o diag­ nóstico diferencial (fraturas com pouco desvio, fraturas patológicas, subluxações, luxações, neo-