Tromboembolia Pulmonar (TEP)
TRATAMENTO Considerações iniciais
• Tratamento sempre em regime de internação hospitalar (terapia intensiva em casos graves). O paciente não deve caminhar até estar adequadamente anticoagulado.
• Pacientes com hipoxemia podem necessitar de On suplementar ou mesmo ventilação mecânica in- vasiva, em caso de presença de insuficiência respiratória. Se houver instabilidade hemodinâmica (hipotensão ou choque), administre volume, porém não mais do que 1 litro de solução (Ringer lactato). O uso de agentes vasoativos (noradrenalina) e inotrópicos (dobutamina) pode ser neces sário.
Anticoagulação
Consiste no principal componente do tratamento agudo da TEP. Reduz significativamente a morbimortalidade. Conduta: a anticoagulação começa com a aplicação EV ou SC de heparina, man tida por no mínimo 5 dias. Além disso, o paciente também deve receber um anticoagulante oral (varfarina), o mais precocemente possível, ainda em uso da heparina. Segue a descrição da anticoa gulação:
1. Anticoagulação com heparina: pode-se utilizar a heparina não fracionada (HNF) ou a heparina de baixo peso molecular (HBPM). Esta última é considerada a primeira escolha na TEP sem instabilidade hemodinâmica (a grande maioria dos casos). O tratamento com heparina pode ser iniciado sem a confirmação diagnostica, desde que exista forte suspeita clínica. No entanto, o an ticoagulante oral (varfarina) só deve ser iniciado após confirmação diagnostica:
• HBPM: enoxaparina, SC, lrng/kg, de 12/12h (ou l,5mg/kg, 1 x/dia). A HBPM apresenta menos efeitos colaterais (sangramentos e plaquetopenia) e dispensa o controle da anticoagulação pelo tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTa).
Atenção: em pacientes com insuficiência renal, obesos mórbidos, desnutridos graves e gestantes, a HBPM deve ser usada com cuidado e monitorizada pela dosagem do antifator Xa.
• HNF: dose de ataque: 80UI/kg, EV, em bolus. Dose de manutenção: 18UI/kg/h (infusão contí nua, diluição de 99mL de SF 0,9% + 1 mL de HNF 5.000UI, formando uma solução de 50UI/mL). A HNF exige monitorização frequente do PTTa (mantenha o PTTa entre 1,5 e 2,5 vezes o
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controle do paciente). Inicialmente, solicite o PTTa de 6/6h e reajuste a dose conforme a neces
sidade (Quadro 22.2). Após estabilizado o valor do PTTa, solicite-o diariamente até o fim do tratamento com HNF. Essa heparina apresenta maior risco de hemorragias e plaquetopenia, se comparada à HBPM. Recomenda-se a HNF como primeira opção nas seguintes situações: TEP com instabilidade hemodinâmica (maciça), pacientes candidatos a trombolíticos ou embolec- tomia (cirurgia) e pacientes com insuficiência renal grave.
Atenção: o antídoto para a HNF é a protamina (cada 1mL de protamina, EV, inativa 1.000UI de heparina; o cálculo da dose de protamina a ser utilizada deve ser baseado na dose de HNF administrada na última hora).
Quadro 22.2 Ajuste da dose de HNF
Valor do PTTa Atitude a ser tomada
< 1 ,2 vezo controle 80UI/kg, EV (bolus); aumentar infusão em 4UI/kg/h Entre 1,261,5 vez o controle 40UI/kg, EV (bolus); aumentar infusão em 2UI/kg/h Entre 1,5 e 2,3 vezes o controle Não é necessário modificar a HNF
Entre 2,4 e 3,0 vezes o controle Reduzir infusão em 2UI/kg/h
> 3,0 vezes o controle Interromper infusão por 1 hora, depois reduzir em 3UI/kg/h
2. Anticoagulação oral (varfarina, VO): tem a função de prevenir um novo episódio de TEP. Var-
farina é o agente de escolha, na dose inicial de 5 a 10mg/dia, VO. Corrija a dose conforme o va
lor do INR (International Normalized Ratio), que deve ficar entre 2 e 3. Normalmente, inicia-se a varfarina no segundo ou terceiro dia de tratamento com a heparina. A confirmação diagnostica de TEP é necessária antes de iniciar a medicação. Não deve ser usada na gestação (só utilize as heparinas).
A varfarina e a heparina (HNF ou HBPM) devem permanecer juntas por pelo menos 5 dias e o INR deve estar entre 2 e 3 por pelo menos 24 a 48h (dosar periodicamente o INR). Atendidas essas condições, a heparina pode ser suspensa e o paciente vai utilizar apenas a varfarina VO.
Obs.: HNF pode aumentar o INR em até 0,5 (nesse caso, considere como referência INR entre 2,5 e 3,5).
A varfarina pode ser mantida por 3 a 6 meses, quando se identifica o fator de risco transitório, ou mesmo por tempo indefinido, caso exista recorrência do quadro ou fatores de risco permanen tes (consulte opinião de especialista).
O antídoto da varfarina é a vitamina K, 1 a 5mg, VO, se não existirem sangramentos, ou vita mina K, 10mg, EV, em infusão lenta, se estiverem ocorrendo hemorragias (suspenda varfarina). Pacientes com sangramentos importantes devem receber, além da vitamina K, plasma fresco ou concentrado de complexo protrombínico ou fator Vila recombinante.
3. Contraindicações relativas para os anticoagulantes: sangramento ativo, doença ulcerosa péptica ativa, defeitos conhecidos na coagulação (INR basal > 1,2 ou PTTa > 1,3 vez o controle), tromboci- topenia (< 50.000/mm3), disfunção plaquetária, AVE hemorrágico recente, paciente com dificulda de de adesão ao tratamento, história de quedas (três dentro do último ano ou recorrente lesão por queda), hipertensão arterial sistêmica não controlada (> 180/110mmHg), cirurgia maior ou poli- traumatismo nos últimos 3 meses, cirurgia maior ou procedimento invasivo planejado, endocar- dite bacteriana, doença intracerebral ativa (p. ex., metástase cerebral), anemia grave ou de causa
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não explicada, tumores ulcerados, gestação (contraindicada apenas a varfarina), trombocitopenia autoimune (contraindicadas apenas as heparinas).
Trombolíticos (estreptoquinase ou alteplase)
Estão indicados apenas nos casos graves com instabilidade hemodinâmica. Há controvérsia sobre o uso de trombolíticos em pacientes hemodinamicamente estáveis, mas com disfunção isolada de ventrículo direito. Pacientes hemodinamicamente estáveis e sem disfunção de ventrículo direito não devem usar trombolíticos. Pode-se usar a estreptoquinase 1.500.000UI, EV, em 2 horas de infu são, ou 250.000UI em 30 minutos e depois 100.000UI/h por 12 a 24 horas, ou alteplase (rtPA), lOOmg, EV, infundidos em 2 horas. Os trombolíticos podem ser usados por até 14 dias após o início dos sin tomas. Lembre-se de respeitar as contraindicações ao uso de trombolíticos.
Embolectomia e filtro de veia cava
A embolectomia, realizada por cirurgia aberta ou radiologia intervencionista, visa a retirar o trombo pulmonar, sendo indicada apenas quando há instabilidade hemodinâmica não responsiva aos trombolíticos (ou quando estes estão contraindicados).
O filtro de veia cava está indicado nas seguintes situações: pacientes que não podem fazer an ticoagulação; interrupção de anticoagulação, TEP recorrente, apesar do uso adequado de anticoagu- lantes; e pacientes que vão fazer embolectomia.
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