dEPREssão E sIsTEmA FAmIlIAR - Psicologia de Família.pdf

A depressão é caracterizada por sentimentos de tristeza ou irritação, anedonia, diminuição da energia, perda de confiança e autoestima, desânimo, pessimismo, sentimento de culpa, diminuição da concentração, alterações no

sono e no apetite, ideias de morte e suicídio, dentre outros. Essas alterações podem interfe- rir em diferentes áreas, como o pensamento, o humor, os sentimentos e as várias percepções relacionadas ao corpo. A pessoa acometida pela depressão pode modificar inclusive os sentimentos em relação a si mesma, o modo como enfrenta os fatos da vida e as suas rela- ções interpessoais (Del Porto, 2002; Grevet e Knijnik, 2001; Holmes, 2001).

Quanto à eclo- são de um transtorno mental, como a de- pressão, o grupo familiar pode funcio- nar como fator de proteção ou vulnerabilidade. Entre pais e filhos é possível ob-

servar a relação entre sintomatologia depressiva e interações familiares empobrecidas, ou seja, com baixa afetividade e alto nível de conflitos (Teodoro, Cardoso e Freitas, 2010). Na direção oposta, o afeto e a empatia dos pais podem facilitar o desenvolvimento da autoestima dos filhos, proporcionando proteção contra a depressão na fase adulta (Parker, Tu- pling e Brown, 1979).

Ao se avaliar pacientes com transtornos depressivos, são vistos relatos de déficits no cuidado dos pais e grande superproteção materna. Nesse sentido, atitudes de superprote- ção também parecem estar relacionadas à de- pressão. À medida que os pais desencorajam a independência dos filhos, pode ocorrer inibi- ção de sua autonomia e competência social. Com isso, há redução da probabilidade de enfrentamento das situações -problema e aumento de sentimentos de incapacidade, fatores que elevam a vulnerabilidade à depressão (Parker, 1979).

Outro fator que parece correlacionar -se à eclosão de depressão é a ocorrência de epi- sódios de maus -tratos na infância, como re- jeição e falta de afeto (Bemporad e Romano, 1993). Essas experiências infantis de maus- -tratos emocionais por parte dos pais ou cui- dadores podem levar a prejuízos duradouros no desenvolvimento de crianças e adolescen-

A família pode repre‑ sentar tanto fonte de suporte quanto de es‑ tresse para seus inte‑ grantes, pois o apoio provindo da família é bastante significativo na superação de pro‑ blemas e, por outro lado, os conflitos com pessoas tão próximas podem gerar grande estresse, dificultando o enfrentamento de crises.

Entre pais e filhos é possível observar a re‑ lação entre sintomato‑ logia depressiva e inte‑ rações familiares em‑ pobrecidas, ou seja, com baixa afetividade e alto nível de confli‑ tos.

tes, com manifestações na vida adulta (Heim e Nemeroff, 2001).

Quanto aos adolescentes, ambientes familiares menos apoiadores e mais conflituosos

parecem estar asso- ciados a uma maior sintomatologia depressiva (Sheeber et al., 1997). Entre os adolescentes brasilei- ros, especificamente, quanto maior a sintomatologia depressiva, mais inadequada é a sua percepção do suporte familiar recebido. Deve- -se levar em conta que os sintomas de depres- são também podem contribuir para uma per- cepção distorcida das relações familiares (Baptista e Oliveira, 2004).

Alguns problemas pessoais e psicosso- ciais em adolescentes surgem como fatores de risco para a eclosão de depressão até a idade adulta. São eles a baixa autoestima, a insatisfa- ção com o desempenho acadêmico, a ocor- rência de problemas com a lei, a falta de expe- riências com pares (namoro) e o divórcio dos pais (Pelkonen et al., 2008).

Observa -se também que as rápidas mu- danças familiares, no que tange a alterações na composição, na estrutura física e conse- quentemente nas regras e nos papéis da famí- lia, acabam por colaborar com a prevalência de depressão na população adolescente (Bap- tista, Baptista e Dias, 2001). Além disso, existe uma associação entre a percepção negativa da dinâmica familiar e a ocorrência de pensamentos e tentativas de suicídio em adolescentes, ocorrendo aumento da probabilidade de atitudes suicidas entre aqueles que apresentam disfunção das relações familiares (Martin et al., 1995).

Inversamente, pode -se dizer que, para os adolescentes, a estrutura e o suporte familiar são fatores de proteção, na medida em que a família funciona como amor- tecedora frente aos

eventos estressantes enfrentados no co tidiano. Essa estrutura, contudo, pode sofrer altera- ções ao longo do ciclo de vida da família. Eventos que implicam rompimento familiar de qualquer natureza podem trazer conse- quências tanto a curto quanto a longo prazo, seja por separação, abandono, morte ou di- vórcio (Baptista, Baptista e Dias, 2001).

A separação dos pais pode, a curto prazo, fazer com que as crianças sofram uma variedade de problemas físicos e emocionais. As reações iniciais para a separação incluem raiva intensa, medos sobre o futuro, conflito devido à batalha entre os pais, além de problemas de vários tipos na escola. A longo prazo, essas pessoas, já adultas, podem ter deficiên- cias na habilidade para relacionar -se amoro- samente de um modo saudável e estável (Marks, 2006).

Tais mudanças na estrutura familiar, relacionadas à ausência de um ou de ambos os pais, podem contribuir para a desestrutura- ção do sistema, influenciando no provimento de suporte familiar e colaborando para o desenvolvimento de sintomas depressivos. Em um extremo, a situação de ausência de ambos os pais proporciona a mínima proteção da saúde mental. Além disso, o impacto para a saúde mental parece ser maior para pessoas com pais solteiros do que para pessoas com famílias reconstituídas (Barret e Turner, 2005).

Quando há separação entre a criança e os pais antes dos 10 anos de vida, devido a di- vórcio ou morte, observa -se nos filhos um aumento da vulnerabilidade para transtornos psiquiátricos. Assim, a exposição a eventos dessa natureza pode levar a prejuízos duradouros para o desenvolvimento de crianças e adolescentes, com manifestações na vida adulta (Landerman, George e Blazer, 1991). No entanto, é importante destacar que o nível de conflito dos pais pode ser mais impactante para a saúde mental das crianças do que o próprio divórcio.

Esses eventos decorrentes de perdas por morte ou separação dos pais na infância per- mitiram diferenciar grupos de depressivos e grupo controle em estudo realizado por Ho-

Quanto aos adolescen‑ tes, ambientes familia‑ res menos apoiadores e mais conflituosos pa‑ recem estar associa‑ dos a uma maior sinto‑ matologia depressiva.

Para os adolescentes, a estrutura e o suporte familiar são fatores de proteção, na medida em que a família fun‑ ciona como amortece‑ dora frente aos even‑ tos estressantes en‑ frentados no co tidiano.

resh, Klomek e Apter (2008). No ano anterior ao primeiro episódio depressivo, a proporção de perdas foi significativamente maior no grupo de deprimidos quando comparado ao grupo controle. Além disso, a perda de um dos pais (por morte ou separação) antes dos 11 anos parece estar associada à depressão nas mulheres, sendo que a perda da mãe até essa idade pode dobrar o risco de depressão. Por- tanto, as situações de morte e separação dos pais podem ser vistas como eventos estressores capazes de precipitar o surgimento da de- pressão, constituindo -se em fatores de risco para esse quadro (Patten, 1991).

A respeito de perdas por falecimento de um ou ambos os pais, observa -se que estu- dantes que perderam um dos pais apresenta- ram altos escores de hostilidade, maior inten- sidade de sintomas depressivos e menor suporte social apenas quando apresentavam pobres relações familiares atuais (Luecken, 2000). Quando se comparam grupos de filhos e filhas, é possível constatar um efeito mais negativo para os meninos, se comparados com as meninas, para a morte do pai. Os filhos que perderam seus pais relataram mais sintomas depressivos do que as filhas. Em contraste, a morte da mãe esteve mais associada ao baixo bem -estar entre as filhas quando comparadas aos filhos (Marks, Jun e Song, 2007).

Já nos casos em que há presença de do- ença mental nos pais durante os primeiros anos da infância do filho, também parece haver um aumento da vulnerabilidade para a depressão. Nos casos de depressão paterna, a presença de sintomas depressivos reduz a fre- quência de envolvimento do pai em ativida- des com a criança. Por outro lado, há um aumento da ocorrência de comportamentos inadequados. Dessa forma, a depressão pode trazer como consequência uma mudança da dinâmica familiar, inclusive no relacionamen- to do casal, empobrecendo o relacionamento pai -filho. Esses níveis mais elevados de de- pressão também são encontrados em adolescentes filhos de pais deprimidos (Bronte- -Tinkew, 2007; Sarigiani, Heath e Camarena, 2003).

Existem evidências de uma associação entre depressão e sistema familiar. No entan- to, ainda não está claro como se forma tal re- lação. Uma hipótese seria por meio da trans- missão de crenças que seriam aprendidas pelos filhos através do contato com os pais (Blount e Epkins, 2009). Nessa concepção, certas condições presentes nos pais, conheci- das como vulnerabilidade cognitiva, seriam transmitidas para os filhos, tornando -os cognitivamente vulneráveis para o transtorno depressivo.

TERAPIA cognITIVA,

VulnERABIlIdAdE cognITIVA

à dEPREssão E TRAnsmIssão

FAmIlIAR

O modelo cognitivo trabalha com a hipó- tese de que os comportamentos e as emoções dos indiví- duos são influencia- dos pela maneira como eles processam as informações dos eventos diários. Isso

significa que o modo como as pessoas inter- pretam as situações determina os seus sentimentos mais do que a situação em si. Mais especificamente, o modelo cognitivo desenvolvido por Beck (1995) postula a existência de três estruturas mentais interligadas, res- ponsáveis pela interpretação dos eventos roti- neiros, chamadas de crenças centrais, crenças intermediárias e pensamentos automáticos.

As crenças centrais são ideias que o indi- víduo desenvolve desde a infância e que repre- sentam entendimentos profundos e verdades inquestionáveis que ele tem sobre si mesmo e os demais. As interpretações contidas nesse conjunto de crenças são utilizadas para interpretar diversas situações do dia a dia, sendo estáveis e de difícil modificação.

A partir desse primeiro conjunto de crenças surge um segundo, mais específico,

O modelo cognitivo tra‑ balha com a hipótese de que os comporta‑ mentos e as emoções dos indivíduos são in‑ fluenciados pela ma‑ neira como eles pro‑ cessam as informa‑ ções dos eventos diá‑ rios.

que influencia a percepção de uma situação pelo indivíduo, atuando no modo como ele pensa, sente e se comporta. Esse conjunto de ideias é chamado de crenças intermediárias e inclui atitudes, regras e suposições. Esse sistema é desenvolvido pelo sujeito para que ele consiga suportar e manter, mesmo que inade- quadamente, suas crenças centrais. As atitudes dizem respeito a um pensamento sobre a ausência ou presença de alguma habilidade. As regras constituem -se em ideias que ditam o comportamento do indivíduo em algumas situações. As suposições são ideias hipotéticas que interferem na maneira como as pessoas percebem o seu ambiente.

A última estrutura proposta por Beck é chamada de pensamentos automáticos, que são ativados pelas crenças intermediárias em uma situação específica, influenciando o comportamento e as emoções do indivíduo. Eles são a forma mais superficial da cognição e es- pecífica para cada situação. Os pensamentos automáticos surgem e desaparecem rapida- mente, fazendo com que a pessoa concentre- -se mais na mudança de humor do que no pensamento que a gerou.

Algumas crenças são disfuncionais, ge- rando uma diminuição do humor em decor- rência de um erro de interpretação da situa- ção vivida. Por exemplo, terminar uma relação amorosa poderia ser interpretado por uma pessoa como apenas uma incompatibilidade ou como o fato de que ela não é um ser huma- no digno de ter alguém. O conjunto de cren- ças disfuncionais pode ser latente, sendo ati- vado somente na presença de um evento estressor. Nesse sentido, Beck e colaboradores (1997) propõem um modelo cognitivo para a depressão no qual três fatores seriam cruciais para a compreensão do substrato psicológico dessa psicopatologia.

O primeiro fator relevante para a de- pressão foi chamado de tríade cognitiva e consiste em três padrões que orientam o in- divíduo a considerar suas experiências de um modo particular. A primeira característica é a percepção negativa que a pessoa deprimida tem de si mesma (self). Essa visão faz com que o deprimido veja -se como sendo indesejável e

sem valor. O segundo componente é a ten- dência da pessoa deprimida em interpretar suas experiências com os outros de maneira negativa. O último aspecto é a visão negativa com relação ao futuro, o que produz pre- visões pessimistas a longo prazo. A tríade cognitiva colaboraria para os sintomas da sín- drome depressiva na medida em que influen- ciaria erroneamente a interpretação do paciente.

Um segundo fator importante para a depressão é a noção de esquema, caracterizado por estruturas cognitivas do pensamento que englobariam as crenças centrais. Os esquemas seriam os responsáveis pela perma- nência da visão negativa e derrotista da vida por parte do paciente, que ignora as situações positivas e realça os eventos negativos. Desse modo, os esquemas constituem -se em pa- drões cognitivos estáveis, formados pelas crenças centrais.

O terceiro componente do modelo cognitivo para a depressão é o processamento falho de informações. Por meio desses erros, os pacientes deprimidos apresentam a ten- dência a estruturar o seu pensamento de maneira primitiva, fazendo julgamentos negativos, amplos, extremos e categóricos com relação à sua vida, mesmo na presença de eventos contraditórios.

A partir do modelo cognitivo proposto por Beck, assim como por outros autores (ver Ingram, 2003 para uma revisão), foi elabora- da a ideia de vulnerabilidade cognitiva. Con- forme esse conceito, existem determinadas condições que proporcionariam o surgimen- to da síndrome depressiva na presença de um evento estressor. Pesquisas sobre vulnerabilidade cognitiva têm colaborado para a com- preensão, o tratamento e a prevenção do surgimento dos transtornos afetivos (Ingram, Miranda e Segal, 1998).

O modelo de Beck também é conhecido como modelo diátese -estresse da depressão e sugere a existência de uma estrutura cognitiva depressogênica que seria ativada por um even- to estressor. Existem evidências de que essas estruturas latentes seriam ativadas na presen- ça de um evento estressor, causando um pa-

drão de processamento de informação de au- torreferência negativo que conduziria à depressão. Por exemplo, Ingram e Ritter (2000) compararam o desempenho da aten- ção e de indução de humor em grupos de in- divíduos que passaram por um episódio depressivo (cognitivamente vulneráveis) e que nunca foram deprimidos (não vulneráveis). Os resultados indicaram que indivíduos vul- neráveis focalizavam sua atenção em estímu- los negativos após terem sido induzidos a um humor negativo. Além disso, os autores verifi- caram que o nível de cuidado materno estava relacionado ao desempenho dos indivíduos vulneráveis na tarefa de humor, apoiando a noção de que o sistema familiar pode mode- rar essa relação.

Além dos diversos preditores ambien- tais para depressão, um crescente corpo de

evidências tem suge- rido que estilos cognitivos negativos e processamento falho de informações produzem, de fato, um maior risco de eclo- são desse transtorno (Abramson et al., 1999; Alloy et al., 1999). Os estilos cognitivos estruturam a compreensão da pessoa sobre o mundo e são formados através de suas expe- riências precoces de aprendizado, especial- mente aquelas que ocorrem na família. Esses estilos cognitivos formam a referência a partir da qual o indivíduo interpreta e avalia as suas interações (tanto positivas quanto negativas) durante a adolescência e a idade adulta.

Considerando -se que os estilos cognitivos negativos conferem vulnerabilidade à de- pressão, torna -se importante entender as ori- gens desses mecanismos. Tal compreensão pode levar ao desenvolvimento de interven- ções precoces para prevenir a eclosão e a re- corrência da depressão.

Estudos mostram que numerosas vias podem contribuir para o desenvolvimento do estilo cognitivo que, por sua vez, confere risco para depressão. Por exemplo, a depressão pa- rental pode contribuir para o desenvolvimen-

to de estilos cognitivos depressogênicos nos filhos através de uma variedade de mecanismos, incluindo transmissão gené- tica ou práticas paren- tais negativas, en tre

outros (Goodman e Gotlib, 1999). Além disso, a exposição a um contexto interpessoal nega- tivo (por exemplo, feedback inferencial negati- vo de outros significativos, história precoce de maus -tratos, falta de intimidade nos relacio- namentos afetivos, avaliações negativas de competência de outros significativos, discórdia familiar ou ruptura) pode desencadear a vulnerabilidade cognitiva pessoal para a depressão (Alloy, 2001).

No que se refere ao contexto interpessoal de avaliações negativas de competência de outros significativos, observa -se que adolescentes que percebem seus pais como per- feccionistas e críticos tendem a desenvolver um estilo de apego inseguro, caracterizado por dificuldades de se aproximar dos outros e medo de abandono. Essas dimensões do apego inseguro, por sua vez, parecem contribuir para baixa autoestima, atitudes disfuncionais e estilo de atribuição negativo, todos eles fatores cognitivos negativos que aumentam o risco de depressão. Sendo assim, uma relação problemática entre pais e filhos pode fazer emergir a vulnerabilidade cognitiva à depres- são, incluindo crenças negativas sobre o self e sentimentos de inferioridade (Gamble e Ro- berts, 2005).

Já em avaliação de adolescentes e suas mães, a história materna de depressão está associada longitudinalmente à baixa autoestima, ao estilo de atribuição negativo e à deses- perança nos filhos. Além disso, baixa aceitação materna, feedback atribuicional negativo das mães para eventos relacionados ao filho e eventos de vida estressores incrementam a predição de cognições negativas dos adolescentes, além de depressão materna.

As crianças que são expostas à depressão materna parecem ser mais propensas a ex- pressar cognições depressivas (desesperança,

Um crescente corpo de evidências tem su‑ gerido que estilos cog‑ nitivos negativos e pro‑ cessamento falho de informações produzem, de fato, um maior risco de eclosão desse transtorno.

Estudos mostram que numerosas vias podem contribuir para o de‑ senvolvimento do esti‑ lo cognitivo que, por sua vez, confere risco para depressão.

pessimismo e baixa autoestima) em situações ecologicamente realistas. Apesar disso, essas cognições depressivas podem ser em parte ex- plicadas pela hostilidade atual da mãe com a criança (Murray et al., 2001).

Deve -se destacar ainda que, mesmo de- pois de controlada a depressão das mães, per- dura a relação entre vulnerabilidade cognitiva da mãe e do filho. Por isso, a tríade cognitiva das mães, e não os sintomas depressivos, parece ser mais determinante para a vulnerabilidade à depressão em pré -adolescentes, adolescentes e jovens. Assim sendo, a tríade cognitiva da mãe, isoladamente, funciona como um preditor significativo da vulnerabilidade dos filhos. Daí a importância de considerar as cognições dos pais, além de seus sintomas afetivos e comportamentais, na compreensão da transmissão familiar da vulnerabilidade cognitiva da criança.

Mas como aconteceria a transmissão familiar da vulnerabilidade cognitiva à depres- são dos pais para os filhos? Uma hipótese ex- plicativa consiste na ideia de que ela seria transmitida por meio da interação entre eles. A hipótese de trans- missão familiar base- ada em exposição e modelação sugere que o estilo cognitivo pode desenvolver -se com base na observa- ção e na imitação dos pais. De acordo com Blount e Epkins (2009), a exposição a cogni- ções negativas de suas mães a respeito de si, do mundo e do futuro, e não o comportamento ou o afeto depressivo ou ansioso, por si só, pode ser mais determinante no desenvolvimento de vulnerabilidade cognitiva. As crian- ças aprendem, implícita ou explicitamente, a fazer os mesmos julgamentos sobre as pró- prias competências ou as mesmas inferências sobre os acontecimentos em sua vida, tal como aquelas feitas por outras pessoas signifi- cativas para elas.

Considerando -se que a observação dire- ta é um pré -requisito para a modelação,

ressalta -se a impor- tância de avaliar o tempo que os pais passam com o filho. O tempo que mãe e filho passam juntos pode mediar a rela-

ção entre o estilo cognitivo da mãe e a vulnerabilidade cognitiva presente no filho, uma vez que a tríade cognitiva de mães que passam pouco tempo com a criança não se correlacio- na significativamente à tríade cognitiva da criança. Esse achado provê suporte direto para a hipótese de exposição e modelação.

Além disso, o fato de as mães relatarem passar mais tempo (média de horas por sema- na) com a criança do que os pais parece ser

No documento Psicologia de Família.pdf (páginas 47-52)