Descrição
O Registro de Pensamentos Disfuncionais, de Beck, tornou-se uma técnica crucial na terapia cognitiva. Esse registro de pensa- mentos oferece um formato estruturado para os pacientes se dedicarem à reestru- turação cognitiva, identificando a situa- ção que incita uma emoção; nomeando e medindo o grau da emoção; identificando os pensamentos automáticos e o grau de crença no pensamento; dando respostas alternativas ou racionais (e o grau de cren- ça); e avaliando a emoção resultante. Por exemplo, um paciente que diga a si mesmo “não suporto sentir ansiedade” pode usar técnicas de reestruturação para identificar um pensamento alternativo, como “sou forte o bastante para suportar isso, no fim das contas”.
Fazer o paciente preencher o registro de pensamentos disfuncionais é uma técni- ca útil, mas, ao trabalhar com alguém com problemas de regulação emocional e tole- rância aos afetos, o terapeuta pode buscar almejar processos diferentes de mudança do conteúdo das cognições. Conforme te-
mos sugerido, é possível usar uma varieda- de de processos para lidar com as emoções, como contato atento com o presente, acei- tação radical, nomeação e esclarecimento das emoções, compromisso com metas va- lorizadas, experimentos comportamentais, técnicas do esquema emocional, desfusão cognitiva e treino de relaxamento. Isso pode parecer muito para um terapeuta e um paciente conciliarem juntos.
O objetivo do Registro de Pensamen- tos Emocionalmente Inteligentes é fazer os pacientes se perguntarem a respeito de al- gumas questões que tratam de uma varie- dade desses processos, os quais são envol- vidos em uma abordagem abrangente para trabalhar com as emoções. O propósito do Registro de Pensamentos Emocionalmente Inteligentes é ser usado com pacientes que já tenham sido apresentados a conceitos como atenção plena e aceitação. Em vez de buscar exclusivamente mudanças cogniti- vas, a série de questões delineada nessa téc- nica pretende trazer à consciência dos pa- cientes a experiência do presente, de forma que desenvolvam maior capacidade de per- manecer na presença das experiências difí- ceis, enquanto realizam ações na busca de uma vida bem vivida. Como o Registro de Pensamentos Disfuncionais, o Registro de Pensamentos Emocionalmente Inteligentes busca oferecer um formato claro e utilizável para a prática da tarefa de casa, esperando o desenvolvimento e generalização de habili- dades particulares.
O Registro de Pensamentos Emocio- nalmente Inteligentes é conceituado a partir de uma perspectiva particular sobre pensa- mentos e sentimentos. O uso desse registro de pensamentos pressupõe que os eventos internos (como pensamentos e emoções) são menos conceitos estáticos do que parte de um fluxo contínuo de ação, tendo lugar naquele momento. O Registro de Pensa- mentos Emocionalmente Inteligentes al-
meja trazer à atenção do paciente sua ex- periência de momento a momento, fora da presença direta do terapeuta, generalizando essa experiência por meio do exercício diá- rio da tarefa. De um certo ponto de vista, o Registro de Pensamentos Emocionalmente Inteligentes é um exercício de atenção ple- na aplicada. Ao utilizá-lo, o paciente pratica a descentralização de eventos angustiantes em sua mente, trazendo-se gradualmente para uma relação diferente com as expe- riências internas que parecem causar sofri- mento. As questões apresentadas na próxi- ma seção e o exemplo clínico esclarecem as especificações da intervenção.
Questão a ser
proposta/intervenção
As questões que formam a estrutura do Registro de Pensamentos Emocionalmente Inteligentes estão relacionadas com exercí- cios experimentais fundamentais das tera- pias cognitivas e comportamentais de ter- ceira geração, bem como com o formato do Registro de Pensamentos Disfuncionais. A folha de exercícios em si começa com uma breve instrução para que os pacientes pos- sam ser lembrados das orientações do tera- peuta na sessão. Assim como o Registro de Pensamentos Disfuncionais tradicional, o Registro de Pensamentos Emocionalmente Inteligentes começa pedindo que os pacien- tes percebam e estabeleçam a situação em que se encontram durante a experiência de emoções perturbadoras.
Durante o período subsequente de auto-observação e investigação, os pacien- tes devem praticar a aplicação da “aceitação radical”, na qual adotam uma postura de observação diante da experiência. Ao fazê- -lo, examinam e experimentam a realidade não da forma como temem, acreditam ou insistem que ela seja, mas simplesmente
como ela é, naquele instante, momento a momento.
Cada conjunto sucessivo de perguntas estimula os pacientes a verem a experiência a partir desta perspectiva consciente e des- fundida, enquanto examinam suas respos- tas físicas, emocionais, cognitivas e com- portamentais.
Apesar de este exercício não ser ex- plicitamente voltado para a reestruturação cognitiva, ele inevitavelmente envolve mu- dar a forma e função das cognições do pa- ciente. Se qualquer mudança no conteúdo dos pensamentos for verificada, recomen- da-se que o terapeuta ajude a mudança dos pensamentos a ir em direção a uma pers- pectiva equilibrada, receptiva e fortalecida, em lugar de enfatizar uma abordagem ex- clusivamente “racional”.
Processos que podem estar envolvidos neste exercício incluem adotar perspectivas, nomeação dos afetos, descentralização, cul- tivo da atenção plena, promoção da desfusão cognitiva, exposição aos afetos, reestrutura- ção cognitiva e compromisso com a busca comportamental de metas valorizadas.
O terapeuta pode fazer as seguintes perguntas na sessão, referindo-se ao Regis- tro de Pensamentos Emocionalmente Inte- ligentes:
• Passo 1: “O que está acontecendo em
torno de você, no seu ambiente, neste momento? Onde você está? Quem está com você? O que você está fazendo? O que percebe no ambiente que o está afetando?”
• Passo 2: “Às vezes, nossa resposta a algo
em nosso ambiente pode ser sentida no corpo, como um ‘frio na barriga’, por exemplo. Trazer a atenção, da melhor forma possível, para essas sensações pode ser útil. Desenvolver consciência e sensi- bilidade a essas experiências pode exigir prática; então, se você não perceber nada
em particular, permita-se simplesmente ter essa experiência, enquanto tem alguns instantes para poder observar o que ocorre. Nesta situação, que sensações físicas você percebe que experimenta no corpo? Em que lugar do corpo você tem essas sensações? Quais são as qualidades de tais sensações?”
• Passo 3: “Dar nomes às emoções usan-
do ‘palavras emocionais’ pode ser útil. Que ‘palavra emocional’ descreveria e ‘rotularia’ melhor a emoção que você está sentindo neste momento? O quão intensamente você diria que está sentindo a emoção? Se tivesse de avaliá-la em uma escala de 0 a 100, sendo 100 o sentimento mais intenso possível e 0 a ausência total desse sentimento, qual seria o valor?”
• Passo 4: “Que pensamentos estão passan-
do por sua cabeça nesta situação? Per- gunte a si mesmo: ‘O que está passando por minha cabeça agora? O que minha mente está me dizendo?’. O que está surgindo em sua cabeça nesta situação? O que esta situação diz a seu respeito? O que ela sugere sobre seu futuro? Da me- lhor forma possível, perceba o fluxo de pensamentos que se desdobram em sua mente nesta situação. Quais pensamentos estão chegando?”
• Passo 5: “Aprendemos a tentar livrar-nos
ou afastar-nos de coisas que parecem ameaçadoras ou desagradáveis. Isso faz muito sentido. Contudo, as tentativas de suprimir ou eliminar pensamentos e sen- timentos angustiantes, às vezes, torna-os muito mais fortes. Então, por um momen- to, aproveite a oportunidade de aprender a ficar com a experiência tal como ela é. Seguindo o fluxo da sua respiração neste momento, tanto quanto puder, abra espaço para o que quer que venha a se desdobrar diante de sua mente.”
• Passo 6: “Agora que você percebeu e se
as sensações, as emoções e os pensa- mentos que apareceram nesta situação, qual seria a melhor reação neste mo- mento? Adotando uma atitude atenta e ‘emocionalmente inteligente’, você pode reconhecer que tais pensamentos e sentimentos são eventos mentais, e não a realidade em si. Trabalhando com o tera- peuta, você pode aprender muitas formas de reagir a pensamentos e sentimentos que provocam sofrimento. Eis algumas perguntas para fazer a si mesmo e que você pode praticar ao longo da próxima semana:
– ‘Quais são os custos e benefícios de acreditar nesses pensamentos?’ – ‘Como poderia agir, se realmente
acreditasse nisso?’
– ‘Como poderia agir, se não acreditasse nisso?’
– ‘O que poderia dizer a um amigo que estivesse enfrentando esta situação?’ – ‘Que necessidades estão envolvidas
neste evento e como posso cuidar melhor de mim mesmo agora?’ – ‘Posso observar com atenção plena es-
ses eventos em minha mente, escolher um plano de ação e agir de forma que atenda minhas metas?’”
• Passo 7: “Faça a si mesmo as seguintes
perguntas:
– ‘Como posso perseguir melhor mi- nhas próprias metas e valores nesta situação?’
– ‘Há algum problema a ser resolvido para eu poder viver minha vida de forma mais significativa e valorosa?’ – ‘Como posso interagir com os outros
nesta situação de uma forma efetiva e que seja condizente com minhas metas e meus valores?’
– ‘Esta situação exige uma resposta comportamental? Alguma atitude precisa ser tomada?’
– ‘Não fazer nada é uma opção?’
– ‘Como posso cuidar de mim mesmo da melhor forma possível nesta situação?’”
Exemplo
Terapeuta: Você descreveu várias situações
da última semana durante as quais o seu medo de vômito foi muito proble- mático. Parece que isso passou bas- tante por sua cabeça enquanto seus filhos brincavam, não?
Paciente: De fato. Muitas das crianças na
creche tiveram gripe recentemente e eu não conseguia deixar de pensar que um de meus filhos voltaria para casa com uma virose estomacal. Eu realmente perdi o controle.
Terapeuta: E se um deles de fato voltasse
para casa com uma virose estomacal, o que você temia que ocorresse?
Paciente: Bem, temia que eles vomitassem,
claro. Então, eu teria de lidar com isso, o que me deixaria maluca, e eu simplesmente não sei se aguentaria.
Terapeuta: Eu sei que esse pensamento
“não sei se aguentaria” apareceu junto com muita ansiedade no passado.
Paciente: Com certeza, mas eu acho que é
verdade. Que tipo de mãe não conse-
gue lidar com seus filhos vomitando?
Terapeuta: Então, quando esse pensamen-
to surge, ele vem acompanhado, e isso significa problemas, não é? Então, agora parece que você está tendo o pensamento de que é, de alguma for- ma, uma mãe defeituosa.
Paciente: Claro que sou! Não estaríamos
tendo esta conversa se eu não fosse.
Terapeuta: Sabe, parece que há muita coi-
sa surgindo neste momento, então eu gostaria de usar parte de nossa sessão como oportunidade de praticar uma nova forma de trabalhar com esses pensamentos e sentimentos.
Paciente: O que quer dizer?
Terapeuta: Como parte de nossa agenda
para a sessão de hoje, você possivel- mente lembra que discutimos apre- sentar um novo exercício prático de autoterapia. Por que não damos uma olhada nesse exercício agora e ensaia- mos juntos na sessão? Tudo bem?
Paciente: Claro. Estou simplesmente bus-
cando algo para tirar este sentimento de mim.
Terapeuta: Bem, não tenho certeza de que
estejamos pretendendo “tirar os sen- timentos” agora. Na verdade, parte de nosso trabalho será permitir que alguns desses sentimentos e pensa- mentos permaneçam aqui, na sala, enquanto trabalhamos juntos. Você se lembra do nosso trabalho inicial de atenção plena?
Paciente: Sim, claro. Ainda pratico o exer-
cício de “atenção plena respiratória” toda manhã. Mas só por 15 minutos. Você vai me pedir para simplesmente “aceitar” esses sentimentos?
Terapeuta: Você está certa, aceitar os sen-
timentos faz parte disso, mas há algo mais que podemos fazer. Às vezes, a aceitação é passiva, bastando deixar que as coisas tomem seu rumo. Mas, às vezes, a aceitação pode ser muito ativa. Ela pode consistir em ver as coi- sas claramente como são, ao mesmo tempo em que nos envolvemos pro- fundamente com o que é mais impor- tante em nossas vidas.
Paciente: Sim, eu me lembro disso, e tem
me ajudado um pouco quando vou pegar as crianças.
Terapeuta: Então, essa “disposição para
sentir as coisas mais plenamente” foi
de fato útil?
Paciente: Eu disse “um pouco”! (risos)
mas... Sim, tem me ajudado.
Terapeuta: Certo, então, aqui estamos, nes-
te consultório, às 14h, e estamos dis- cutindo seu medo de que seus filhos vomitem.
Paciente: Sim, odeio até o simples fato de
pensar nisso.
Terapeuta: Faz sentido. Então, você pode-
ria, por favor, descrever brevemente a situação na qual você se encontra e que está ativando os pensamentos e temores de vomitar?
Paciente: Estou sentada com meu terapeuta
e estamos falando sobre o meu medo de vômito. São 14h, e mais tarde vou ter de buscar meus filhos na creche.
Terapeuta: Então, como vimos, às vezes,
a primeira coisa a se fazer para trazer nossa consciência de forma mais ple- na para nossa experiência é verificar quais as sensações que se apresentam no corpo.
Paciente: Como o exercício de “escanea-
mento corporal”?
Terapeuta: Sim, mas desta vez estamos ve-
rificando nossa experiência em “tem- po real”, a fim de podermos treinar a consciência para realmente “estar” com a experiência neste momento, enquanto vivemos nossas vidas. En- tão, trazendo sua atenção da melhor forma possível para a presença de sen- sações em seu corpo neste momento, que sensações físicas você percebe que experimenta no corpo?
Paciente: Sinto que meu fôlego está curto,
como se houvesse uma pressão no meu peito.
Terapeuta: Bom. Você conseguiu notar isso
bem rápido. Agora, sem tentar mudar ou alterar a experiência, você estaria disposta a simplesmente se permitir ficar com o sentimento de fôlego cur- to e pressão no peito, enquanto pros- seguimos com o exercício?
Paciente: Sim, é possível. De qualquer
forma, as sensações não vão embora mesmo! (Risos.)
Terapeuta: (rindo com a paciente) Foi uma
observação bem aguçada. Agora, dan- do-se um momento para abrir espa- ço de verdade para esta experiência e permiti-la, que “palavra emocional” descreveria e “rotularia” melhor esta emoção que você está sentindo neste momento?
Paciente: Palavra emocional? Quer dizer, o
nome de uma emoção?
Terapeuta: Sim, exatamente isso.
Paciente: Bem, então seria “ansiedade”.
Definitivamente, é uma sensação de “ansiedade”, ou talvez também pode- ríamos chamá-la de “medo”.
Terapeuta: Bom, você conseguiu dar nome
à experiência bem claramente, não?
Tarefa
Os passos do Registro de Pensamentos Emo- cionalmente Inteligentes (Formulários 8.2 e 8.3) mais bem apresentados durante a ses- são como um processo interativo. Em vez de simplesmente entregar os Formulários 8.2 ou 8.3 ao paciente e revisar os passos, é melhor que o terapeuta aprenda e pratique os passos e perguntas antecipadamente e, de forma gradual, trabalhe com as questões incluídas no formulário durante a sessão. O propósito da folha de exercícios é perce- ber, distanciar, nomear, permitir e alterar a relação do indivíduo com experiências di- fíceis, à medida que ele se move para uma ação efetiva. Frequentemente, as metáforas na prática de uma nova habilidade podem ser úteis. Por exemplo, o terapeuta pode oferecer a seguinte observação: “Quando aprendemos uma nova habilidade, às ve- zes, é útil repetir e ‘superaprender’. Então,
esta folha de exercícios pode oferecer uma estrutura para praticar o engajamento com a experiência de uma nova maneira. Se você estivesse aprendendo a tocar violino, poderia praticar escalas ou exercícios. Se estivesse aprendendo a jogar golfe, poderia ir ao clube de golfe. Você pode pensar no Registro de Pensamentos Emocionalmente Inteligentes como esses exercícios: um pro- cesso simples que pode repetir de maneira frequente, para poder aprender algo novo e importante”.
Possíveis problemas
O Registro de Pensamentos Emocional- mente Inteligentes é um exercício que pode se tornar fundamental na forma de traba- lhar com os pacientes, mas não é uma fer- ramenta “simples” para uma terapia sim- plista. O uso desta técnica presume que terapeuta e paciente começaram a trabalhar com os conceitos de aceitação e disposição. Além disso, algum treinamento preliminar no cultivo da atenção plena é altamente re- comendado. Uma relação terapêutica ativa, vital, empática e cooperativa também é fun- damental para o uso efetivo desta técnica.
Os pacientes que tiverem intensas di- ficuldades de tolerância aos afetos podem mostrar alguma resistência inicial a certos aspectos desta técnica. Primeiro, trazer consciência às sensações físicas pode, na ver- dade, intensificar inicialmente a experiên- cia da ansiedade. Esse é um passo normal, e talvez necessário, mas precisa ser tratado de forma compassiva, ainda que direta, por parte do terapeuta. Ao usar o Registro de Pensamentos Emocionalmente Inteligen- tes, o terapeuta está de fato orientando os pacientes a permanecerem na presença de eventos internos diante dos quais eles pos- sam ter algum tipo de reação “fóbica”. Isso
pode refletir algum processo esquemático subjacente, alexitimia ou tendência gene- ralizada de esquiva experiencial. Qualquer que seja a força que move essa tendência, o objetivo do terapeuta, em tais casos, é criar um contexto receptivo, seguro, empático e cooperativo, dentro do qual os pacientes possam vir a observar as sensações pertur- badoras aumentarem e diminuírem.
Segundo, os pacientes podem não de- sejar permitir que a experiência ocorra exa- tamente como ela é, naquele momento. Isso pode ser visto como um exemplo in vivo da tendência de esquiva experiencial que pode estar causando muitas das lutas apresenta- das pelo paciente. Apesar de essa resistência ter chance de ser considerada um “proble- ma potencial”, é, na verdade, uma mani- festação do problema maior. O Registro de Pensamentos Emocionalmente Inteligentes oferece uma estrutura para que os pacien- tes gradualmente tratem dessa tendência de esquiva e a superem, engajando-se de modo efetivo em suas experiências. Parte da meta do terapeuta é atingir o equilíbrio entre moldar suave e gradativamente o en- volvimento efetivo por parte dos pacientes e manter, de forma consistente, uma abor- dagem estruturada não conivente com as tentativas de esquiva.
Terceiro, pacientes que creem for- temente nos pensamentos problemáticos, que dão ouvidos a eles ou que demonstram fusão cognitiva com estes podem ter difi- culdade de escapar da armadilha de ter que debater a “veracidade” de tais pensamen- tos. Isso pode levar o terapeuta bem-inten- cionado a se emaranhar mais ainda no con- teúdo cognitivo dos seus pacientes, caindo na armadilha de discutir pensamentos e aumentar o controle que estes têm sobre o comportamento. As técnicas de reestru- turação cognitiva demonstraram eficácia em certas aplicações e são um aspecto do Registro de Pensamentos Emocionalmente
Inteligentes. Todavia, esta técnica enfatiza a adoção de uma relação com os pensamen- tos e sentimentos muito diferente daquela frequentemente mantida pelos pacientes que fazem terapia cognitivo-comporta- mental (TCC). Usando a descentralização e a desidentificação, os pacientes são esti- mulados a se envolver com (e questionar) seus pensamentos quase como uma “brin- cadeira”. Mudando a relação ou ponto de vista que têm do fluxo de pensamentos e sentimentos, o ato da reavaliação cognitiva pode ser almejado, tratando-se não apenas da estrutura dos pensamentos automáti- cos negativos, mas também de sua função. O grau em que padrões problemáticos de pensamentos exercem controle sobre os comportamento e afetam a habilidade dos pacientes de viver uma vida significativa e compensadora é uma meta mais central para o Registro de Pensamentos Emocio- nalmente Inteligentes do que simplesmente uma aproximação do pensamento racional.
Até aqui, discutimos problemas rela- tivos aos pacientes na implementação desta técnica. Há também problemas no uso do Registro de Pensamentos Emocionalmen- te Inteligentes que podem começar com o terapeuta. Para usar essa técnica de modo efetivo, vários fatores relativos ao terapeuta e à terapia devem estar presentes. É muito recomendável que o terapeuta que utili- za técnicas baseadas na atenção plena e na disposição tenha desenvolvido e mantido ele mesmo uma prática pessoal de treina- mento em atenção plena. Esse elemento do treinamento e preparação do terapeuta foi enfatizado em várias formas de TCC de terceira geração (Roemer e Orsillo, 2009; Segal et al., 2002). Além disso, o Registro de Pensamentos Emocionalmente Inteli- gentes objetiva fazer parte de uma abor- dagem cuidadosa da terapia, que envolve uma conceituação de caso plenamente desenvolvida. Tanto o terapeuta quanto o
paciente são melhor servidos por um cur- so terapêutico que consiste em o terapeuta ter a compreensão clara e convincente dos padrões de esquiva experiencial, apresenta-