Âmbitos e Domínios da Performance

1. Introduction

Il existe, comme résumé au chapitre 3 de l'introduction générale, plusieurs études qui ont tenté d'associer des facteurs psychologiques ou psychopathologiques au pronostic des affections cancéreuses. Des facteurs psychosociaux et comportementaux peuvent en effet influencer le risque de développer une affection cancéreuse et la durée de survie après le diagnostic, soit directement en influençant la croissance tumorale, soit indirectement via des comportements pouvant exposer à des carcinogènes (ex : tabac, alcool, alimentation...).

Parmi les facteurs influençant la survie totale et la survie sans récidive des patients présentant un cancer du sein opérable, le nombre de ganglions envahis (Bonadonna et al, 1985; Mouridsen et al, 1983; Fisher et al, 1983), la taille tumorale (Fisher et al, 1969; Say et al, 1974) et le grade histo-pathologique (Baak et al, 1985; Bloom et al, 1957; Freedman et al, 1979) se sont révélés être les meilleurs indicateurs du pronostic. La valeur pronostique des RO et des RPg comme marqueurs est généralement admise. Les RO et RPg sont considérés comme des marqueurs utiles pour les patients sans ganglions axillaires envahis permettant ainsi de sélectionner les patientes qui peuvent bénéficier d'une chimiothérapie adjuvante ou de tamoxifen (Fisher et al, 1989).

Il convient dans ce contexte de rappeler que quelques investigateurs (Derogatis et al, 1979; Greer et al, 1979; Levy et al, 1987) ont trouvé une corrélation entre variables psychosociales et survie alors que d'autres n'ont pas retrouvé de tels liens (Holland et al, 1986; Jamison et al, 1987) mais qu'aucune corrélation entre RO et RPg et variables psychosociales n'avait été réalisée. De plus, les études publiées présentaient le plus souvent des problèmes méthodologiques. Nous avons décidé en conséquence d'investiguer les corrélations entre variables psychosociales et les RO et RPg dans les affections cancéreuses primaires du sein.

2. Patients et méthodes

L'étude fut réalisée à l'Institut Jules Bordet entre juillet 1987 et avril 1989. Toutes les patientes présentant une affection cancéreuse primaire du sein devant être traitées par radiothérapie furent invitées à participer à l'étude. Nonante-trois patientes présentant une évaluation interprétable des RO et des RPg de leurs lésions cancéreuses furent inclues dans cette étude. Certaines variables de ce groupe furent comparées avec celles du groupe des 117 malades qui ne consentirent pas à participer à une entrevue et à une évaluation psychométrique.

Le statut des récepteurs hormonaux des lésions mammaires fut évalué par la méthode biochimique dite "au charbon de bois-dextran" (Dextran-coated charcoal assay) (EORTC Breast Cancer Cooperative Group, 1979; Leclercq et al, 1983). Selon les résultats les patientes furent réparties en deux groupes : un groupe de patientes ne présentant pas de récepteurs hormonaux au niveau des lésions mammaires (RO" et RPg") et un groupe de patientes présentant des récepteurs hormonaux à ce niveau (RO+ et/ou RPg'*').

Les évaluations psychométriques furent réalisées durant les premiers jours du traitement par radiothérapie. Les données cliniques récoltées inclurent l'évaluation de l'extension tumorale (ganglions positifs ou ganglions négatifs [N+ ou N"]), la date et le type de traitement chirurgical, le type de chimiothérapie, le temps écoulé depuis le diagnostic, le statut ménopausique, l'évaluation du niveau des performances physiques (échelle de l'ECOG) (Zubrod et al, 1960).

L'évaluation de la toxicité des traitements (par sélection d'échelles de l'O.M.S. destinée à évaluer les toxicités aiguës et subaiguës) au moment de l'évaluation a été réalisée pour évaluer et pour contrôler la possible influence sur un facteur psychologique de symptômes ou d'inconforts physiques (symptômes oraux, nausées, vomissements, diarrhées, symptômes pulmonaires, fièvre, perte de cheveux, niveau de conscience, constipation, douleurs) (WHO, 1979).

Les données sociodémographiques collectées incluent l'âge, le niveau d'éducation, le statut professionnel et l'index de Hollingshead qui prend en compte le niveau d'éducation et le statut professionnel du malade et les revenus du chef de famille (Hollingshead et al, 1958).

Les données psychologiques collectées incluent une échelle évaluant les mécanismes d'adaptation du malade , une autoévaluation des événements de vie et une échelle reflétant l'adaptation psychologique .

La "Revised Repression-Sensitisation Scale" est une autoévaluation qui compte 66 items vrai/faux (Epstein et al, 1967). Cette échelle est sensée évaluer à un extrême des mécanismes comportementaux d'un type évitant (déni et répression) et à l'autre des mécanismes comportementaux de type approchant (intellectuel et obsessionnel).

Une échelle reprenant 47 différents événements de vie fut choisie pour répertorier les événements significatifs des 4 années qui ont précédé le diagnostic (Sarason et al, 1978). Le questionnaire permet au patient de classifier les événements comme positifs ou négatifs.

Le SCL 90-R comporte 90 items et permet au patient de rapporter un inventaire de symptômes développés pour refléter l'adaptation globale ainsi que 9 composantes plus spécifiques contenues dans cette adaptation (Derogatis et al, 1976).

Les méthodes et tests statistiques utilisés ont été le test t de Student, le test de Mann- Whitney, le test chi-carré et le test exact de Fisher ainsi que l'analyse de régression multiple.

3. Résultats

Les deux groupes de patientes (interviewées et testées versus celles qui ne l'ont pas été) comportent une proportion similaire de femme avec des lésions mammaires RO’ et RPg’ (20% dans le groupe interviewé VS 13% dans le second groupe). Les deux groupes sont également similaires concernant l'extension de l'affection (44% de N" dans le premier

groupe VS 49% de N’ dans le second groupe), le temps écoulé depuis le diagnostic (3.21 (std

3.47) VS 2.63 (std 2.81)), et la proportion de malades recevant une chimiothérapie (38% vs 43%). Cependant les patientes interviewées et testées sont plus jeunes que celles qui ne participèrent pas à l'étude (53.4 (std 11.24) vs 56.9 (std 12.75), P< 0.05).

Données sociodémographiques et cliniques

RO- et RPg- RO+ et/ou RPg+ (n=18) (n:^75)

Age 53.2 (10.42) 53.5(11.49)

Index de Hollingshead 38.5(11.60) 43.8(12.38)

Nombre de mois écoulés depuis

le diagnostic 4.4 (4.78) 2.9 (3.05)

Tradiïlt de Razavl et al, 1990(b) Tableau — n“ 31 — Moyenne (DS)

Les patientes interviewées et testées furent réparties en deux groupes selon le statut des récepteurs de leurs lésions mammaires. Les données cliniques, sociodémographiques et les données psychosociales des deux groupes furent comparées. Dix-huit patientes furent classées dans le groupe RO’/RPg’ et 75 dans le groupe RO+ et/ou RPg"*".

L'âge, l'index de Hollingshead et le temps écoulé depuis le diagnostic ne diffèrent pas significativement dans les deux groupes (Tableau 31). On ne note aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant l'extension de la maladie, le niveau de performance physique, l'utilisation de psychotropes, le statut ménopausal, le taux de traitement par chimiotnérapie et les scores de toxicité testés par l'échelle de l'O.M.S. (Tableau 32).

Données cliniques

Statut des ganglions

RO- et RPg- RO+ et/ou Rl^+

— Négatif 8 (44.5%) 33 (44.0%) — Positif Utilisation de psychotropes 10(55.5%) 42 56.0%) — Oui 9 (50.0%) 35 (46.7%) — Non 9 (50.0%) 37 (49.3%) — Pas d'information Echelle ECOC 3 (4.0%) — 0/1 16(88.9%) 71 (94.6%) — 2 Statut ménopausique 2(11.1%) 4 (5.4%) — Oui 10(55.6%) 34 (40.0%) — Non Chimiothérapie 8 (44.4%) 41 (54.7) — Oui 10(55.6%) 30 (40.0%) — Non 8 (44.4%) 45 (60.0%)

Traduit de Eazavi et al, 199(Xb) Tableau — n“ 32 — Les résultats mettent en évidence des différences entre les deux groupes pour certaines des variables psychosociales qui ont été testées. Ainsi, certains scores du SCL 90-R sont significativement différents entre les deux groupes de patientes. Les patientes du groupe RO’ et RPg’ rapportent plus d'anxiété, plus d'anxiété phobioue, et plus d'idéation paranoïde (tableau 33). En ce qui concerne les scores au RS et à l'échelle des événements de vie, aucune différence n'a été mise en évidence.

Données psychosociales

RO-etRPg- RO+ et/ou RPg+ Repression sensitisation scale 15.6 (2.77) 13.64 (3.53)

Life eventsale 194.33 (141.74) 209.92 (153.39) SCL90-R scale Somatisation 0.90 (0.73) 0.70 (0.52) Obsession/compulsion 1.16 (0.88) 0.82 (0.62) Inter-personal sensitivity 0.46 (0.50) 0.27 (0.35) Dépréssion 1.08 (0.82) 0.76 (0.66) Anxiety* 1.13 (0.88) 0.59 (0.57) Hostility 0.35 (0.43) 0.27 (0.37) Phobie anxiety** 0.89 (0.82) 0.39 (0.48) Paranoid idéation*** 0.74 (0.76) 0.42 (0.57) Psychoticism 0.47 (0.66) 0.29 (0.31) Additional items**** 1.02 (0.80) 0.67 (0.54)

Global severity index 0.85 (0.62) 0.55 (0.38)

Positive symptom distress index 1.88 (0.66) 1.73 (0.51)

Positive symptom total index***** 36.39 (19.57) 27.24 14.20)

d’après Razavl et al, 1990(b) Tableau --n®33 —

Moyenne (DS) * P = 0.02 ** P = 0.02 *** P = 0.06 **** P = 0.03 ***** P = 0.026

4. Discussion

Les auto-évaluations réalisées dans cette étude permettent d'éviter les biais liés aux hétéro-évaluations et permettent la réplication de ce type d'étude. Il faut cependant souligner qu'en ce qui concerne les résultats, l'évaluation des événements de vie doit être interprétée prudemment en raison des biais bien connus liés à la difficulté de la remémoration des faits anciens (Sandler et al, 1985). L'évaluation des "life events" (événements de vie) est associée à de nombreux problèmes méthodologiques. Le principal problème est le peu de précision d'une remémoration d'un événement même s'il remonte à quelques mois. Les difficultés de remémoration n'expliquent pas l'ensemble des problèmes méthodologiques. Il existe de plus un pourcentage important de désaccord dans l'évaluation des "life events" de deux personnes très proches. Enfin il existe un problème de contamination de l'évaluation des "life events" par l'occurrence d'un facteur de stress comme le diagnostic de cancer en raison des attributions causales qui sont fréquemment réalisées dans ce contexte. Une solution pour contourner ce problème consisterait donc à étudier les "life events" prospectivement à des intervalles de temps courts.

Nous avons, malgré les biais potentiels liés à ces difficultés méthodologiques, opté pour une évaluation des "life events" sur la période de quatre ans qui précède le diagnostic pour plusieurs raisons. Tout d'abord, le "design" de l'étude prévoyant la comparaison des patients hormono-dépendants et hormono-indépendants pouvait mettre en évidence une éventuelle différence au niveau des deux groupes. Une période de quatre années a été choisie — même si pour des raisons méthodologiques une période plus courte aurait été indiquée — pour permettre, en cas d'une mise en évidence d'une différence, d'interpréter les résultats dans le contexte des hypothèses de la recherche. Il faut rappeler en effet, qu'il existe fréquemment un délai entre les premiers symptômes et la consultation pour traitement. La recherche de corrélats psychosociaux de l'absence/présence de récepteurs hormonaux au niveau des lésions mammaires nécessitaient donc la détermination d'une période qui se superpose plutôt à l'évolution préclinique des affections cancéreuses du sein qu'à la période qui sépare le premier symptôme du diagnostic.

L'échelle RS bien que conceptuellement prometteuse n'avait été que très peu utilisée dans une population de patients cancéreux. Cette échelle était sensée pouvoir évaluer le déni. Les résultats d'une étude (non publiée) que nous avons menée pour tester sa validité a mis en évidence une forte corrélation avec l'anxiété. Même si conceptuellement cette corrélation est bien compréhensible, les résultats liés à l'évaluation de cette dimension dans le contexte de cette étude restent difficilement interprétables.

Les différences observées au niveau de la comparaison des scores du SCL 90-R sont quant à elles très intéressantes car l'échelle n'évalue pas un concept multidimensionnel mais réalise un inventaire d'une série de symptômes. Sa validité a été étudiée et notre expérience de son utilisation a confirmé celle-ci.

Notons également que la répartition RO’et RPg* d'une part et RO+ et/ou RPg+ de l'autre évite les faux négatifs mais ne permet pas d'exclure les faux positifs. Les RO" RPg'*' peuvent en effet signifier une hormono-dépendance en préménopause et une hormono-résistance en postménopause. La taille de l'échantillon n'a pas permis d'étudier une éventuelle influence de ce facteur. Le fait signifie cependant que nos résultats ne bénéficient pas de la répartition choisie dans cette étude.

Les résultats de notre étude soutiennent ainsi l'hypothèse que des facteurs psychologiques et psychopathologiques puissent être associés à l'absence/présence des RO et RPg. Ce type de résultats peut améliorer la compréhension des relations possibles entre les facteurs psychologiques et psychopathologiques et l'initiation ou la progression du cancer. Ce type de résultats, s'ils ne sont pas retrouvés dans de futures études mettent en relief l'indispensable nécessité de contrôler, dans les études qui tentent de lier la progression du cancer à certaines variables psychosociales, tous les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux susceptibles de biaiser les résultats. Le résumé critique de la littérature du chapitre 3 de l'introduction générale rappelle cette nécessité.